房娟，朱桃花，管春风，李如霞

(1铜陵市妇幼保健院，安徽铜陵244000;2安徽医科大学第二附属医院)

妊娠高血压综合征(HPDP)是妊娠妇女特有疾病，发病率约10%，分为妊娠期高血压(GHP)、子痫前期(PECL)、子痫(ECL)、慢性高血压并发子痫前期(PSCHP)、妊娠合并慢性高血压(CHPCP)等，其中ECL是HPDP较为严重的一种类型［1］。PECL孕妇出现抽搐且无法用其他原因解释时即为ECL，因此临床上对PECL的防治是避免GHP恶化为ECL的关键。本研究对63例PECL患者的临床资料进行分析，探讨PECL发病的相关因素，为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年3月～2013年12月在铜陵市妇幼保健院产科门诊定期随诊孕周≥20周的GHP患者193例，均为首次单胎待产妇，年龄17～43岁、平均30.91岁。均为妊娠首次出现收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，且24 h尿蛋白＜300 mg。妊娠满20周出现血压≥140/90 mmHg，24 h尿蛋白≥0.3 g或随机尿蛋白(+)诊断为PECL［2］。将患者按是否并发 PECL分为 GHP组130例、PECL组63例。患者出现PECL前均未服用过抗高血压类药物及子痫治疗或预防性药物，如钙制剂、解痉药、镇静药等;排除肾炎合并妊娠、癫痫、糖尿病合并妊娠等疾病，收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg需要降血压治疗者。两组性别、年龄具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 临床资料的收集 患者初次门诊就诊时采集其临床资料，包括年龄、孕周、既往史、家族史、身高及体质量等;于安静、温度适宜环境下坐位休息5～10 min后用经过校准的水银血压计测量右臂血压2次，间隔10 min，取平均值，连续3次血压≥140/90 mmHg诊断为GHP，取3次血压平均值作为该患者血压，计算平均动脉压(MAP)，MAP=(收缩压 +2×舒张压)/3。留取患者空腹静脉血与24 h尿样测定血小板、血肌酐、血尿酸及24 h尿蛋白。

1.2.2 GHP的治疗 嘱患者左侧卧位休息，高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，适当控制钠盐摄入，解除心理与精神压力，避免不良刺激。均未行降压及其他药物治疗。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS10.0统计软件。计量资料以±s表示，比较采用两独立样本t检验;计数资料以率表示，比较采用χ2检验。单因素分析中P＜0.05的指标进入逐步Logistic回归分析，以各因素为自变量，以PECL是否发病为因变量。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 见表1。

表1 两组一般情况比较(±s)

表1 两组一般情况比较(±s)

观察指标 GHP组 PECL组 t/χ2P 31.84± 5.36 28.52± 4.65 4.20 ＜0.01孕周(周) 34.26± 2.77 34.35± 2.80 0.21 ＞0.05 BMI(kg/m2) 24.12± 3.13 25.07± 2.92 2.06 ＜0.05血红蛋白(g/L) 118.49±11.33 111.22±11.71 4.09 ＜0.01血小板(×1011/L) 218.01±47.22 175.87±52.07 5.62 ＜0.01血肌酐(μmol/L) 65.22± 7.80 76.04±20.39 5.31 ＜0.01血尿酸(μmol/L) 224.25±45.02 384.65±72.00 18.91 ＜0.01 24 h 尿蛋白(mg/24 h) 86.94±39.95 124.78±78.58 4.44 ＜0.01高血压家族史(例) 48/130 35/63 5.27 ＜0.05收缩压(mmHg) 144.41± 8.53147.27±10.25 2.04 ＜0.05舒张压(mmHg) 90.52± 6.27 96.29± 6.35 5.96 ＜0.01年龄(岁)MAP 108.49± 4.99 113.30± 5.35 6.12 ＜0.01

2.2 PECL发病的多因素分析 以各因素为自变量，以是否发生PECL为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示血小板、血尿酸水平及高血压家族史与PECL发病明显相关(P均＜0.05)。血小板与PECL发病呈负相关，为PECL发病的保护因素;而血尿酸、高血压家族史与PECL发病呈正相关，为PECL发病的危险因素。见表2。

表2 PECL发病的多因素Logistic分析

3 讨论

ECL是妊娠妇女特有的心血管疾病，是HDCP病情危重的表现［3］。早期预测及防治PECL是避免GHP进一步恶化发展为ECL的关键，但PECL病因迄今不明，针对PECL的预测方法目前亦非常有限。本研究通过对193例GHP患者的临床资料进行回顾性分析，探讨PECL发病的相关因素，为临床治疗ECL提供参考。有学者认为，妊娠妇女年龄越大越易发生PECL，年龄≥30岁的妊娠妇女发生PECL的危险性比年轻妊娠妇女高2～4倍，并认为这与患者年龄大、有动脉硬化倾向有关系［4］。但多数研究对象未严格区分初产妇与经产妇，且多数研究未考虑血脂、血凝等情况对动脉硬化倾向的影响。本研究发现，发生PECL的初产妇年龄较GHP患者偏小，可能与这类患者生理、心理上相对不够成熟，对孕期血容量增加、心率增快、心脏负荷加大的适应性较差，更易出现焦虑、抑郁等不良心理有关。营养状况也同PECL发病存在一定关联。本研究中，PECL患者BMI明显升高。肥胖可引起胰岛素抵抗和炎症反应，而胰岛素抵抗与内皮功能受损相关，且能增加血管收缩剂内皮素-1的释放，而后者可致外周循环阻力增加，参与原发性高血压的发病［5］。Abedi等［6］认为，BMI＜ 20 kg/m2的偏瘦孕妇PECL的发病率相应增加。由此可见，孕期合理饮食、适度锻炼、避免孕期体质量过高或过低，保持正常的BMI，可降低ECL的发生率。

高血压患者血小板处于高度活化状态，这种情况在GHP患者中同样可见。本研究显示，PECL组血小板显著低于GHP组，与以往报道［7］基本一致。GHP的病理生理过程包括血管内皮损伤、凝血、纤溶系统激活及血小板功能状态改变等。GHP时血流动力学改变，使血小板与红细胞受损引起ADP释放及具有抗血小板聚集功能的NO生成减少，这些情况促使血小板黏附、聚集与释放，使血小板处于高度活化状态［8］。当外周血中血小板被大量激活致消耗增多、破坏增加时，血小板计数可减少。进一步行多因素Logistic回归分析显示，血小板与PECL发病呈负相关，是PECL发病的保护因素，可作为临床预测PECL发病的参考指标。虽然两组血红蛋白水平亦有差异，但均在正常范围内，PECL组血红蛋白浓度相对较低的原因可能与孕期血容量增加、血液稀释及红细胞破坏增加等因素有关。

PECL的诊断需满足24 h尿蛋白≥0.3 g或随机尿蛋白(+)，临床上也将肾功能状况作为观察PECL病情变化的重要参考。本研究观察了PECL患者血肌酐、血尿酸及24 h尿蛋白3项反映肾功能的指标，发现PECL患者血肌酐、血尿酸及24 h尿蛋白均高于GHP患者。HDCP时肾脏血管内皮细胞受损，血管内皮生长因子分泌不足，血管重塑受阻，肾脏重吸收及滤过受影响，GHP进一步恶化出现PECL时，肾脏血管也因肾内血管损伤严重致肾功能异常，此时会出现血肌酐、血尿酸及尿蛋白增高，可见肾脏功能变化能较直接地反映GHP严重程度［9］。本研究发现，血尿酸水平与PECL发病有明显相关性，与近年研究发现GHP患者血尿酸偏高，且可以预防子痫前期的结论一致［10］。但高尿酸是引起GHP或PECL的原因，还是GHP的结果及导致PECL的诱因，至今尚无明确结论。一种观点认为，长期GHP患者肾功能异常，致血尿酸经肾小球滤过减少是引起GHP血尿酸增高的原因;而另一种观点则认为，GHP或PECL时肾小球滤过率下降、胎盘缺血、胎儿缺氧引起嘌呤代谢增加才是导致血尿酸升高的原因。但无论哪个观点都支持血尿酸与PECL发病存在一定相关性，可作为预测PECL发病的指标。

本研究还发现，PECL患者收缩压与舒张压稍高于GHP患者，且有高血压病家族史的孕妇发生PECL的危险性明显增加，后者为PECL发病的独立危险因素，与PECL发病呈明显正相关。支持PECL发病机制的遗传学说，佐证了PECL患者存在基因突变、缺失及表达异常现象［11］。

GHP出现PECL的临床表现复杂，虽然本研究发现PECL患者在年龄、营养状况、血小板、肾功能、血压等方面与GHP患者存在统计学差异，但对个体而言，PECL发病很难用单一因素解释，应该是多个因素共同作用的结果。而血小板、血尿酸及高血压病家族史与PECL发病关系密切，存在显著相关性，可用于临床观察与预测PECL的发病。

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