牛思佳 杨幼林



非麻醉结肠镜检查的研究进展

牛思佳 杨幼林

结肠镜检查是一种经肛门将结肠镜循腔插入至回盲部后，在退镜过程中从黏膜侧观察大肠病变的检查方法。传统的注气式结肠镜可引起肠管扩张、拉伸及延长从而导致患者腹痛、腹胀等不适。为了减轻不适感，西方国家患者行结肠镜检查时通常施以麻醉。但麻醉结肠镜除需要耗费较多成本以外，还增加了麻醉的风险，同时又难以观察患者的表情变化，无法准确掌握患者的耐受力并及时预防并发症的发生。故近年来，相关研究人员对非麻醉结肠镜检查展开了大量研究。本文综述了2008～2014年期间注CO2式及注水式结肠镜的最新研究进展，并得出结论：对于非麻醉结肠镜检查患者而言，相较于注气法，注CO2法和注温水法可提高结肠镜检查质量和患者耐受度，这对于医护人员和需要非麻醉结肠镜检查的患者来说意义重大。

注CO2式 注水式 注气式 非麻醉结肠镜检查

人体大肠特殊的解剖特性(肠管冗长且弯曲、游离且固定)决定了结肠镜检查的非无痛性。因此在结肠镜检查过程中，患者通常会选择应用镇静或麻醉药物。自结肠镜检查技术开展以来，其操作过程中是否应用麻醉药物仍然是一个比较有争议的问题。目前，在西方国家中，英国、美国和法国患者行结肠镜检查时，通常选择应用镇静或麻醉药物。相反，在其他欧洲国家，则对麻醉药物的使用较为谨慎，通常使用非麻醉结肠镜检查[1]。对于亚洲国家，行结肠镜检查患者的麻醉率也有所不同，我国行结肠镜检查患者的麻醉率较低，仅为18%，而新加坡行结肠镜检查患者的麻醉率接近100%[2]。产生这些差异的原因主要为国家文化不同以及患者和内镜医师对于麻醉的态度不同。近期一些研究表明，对于某些特定人群，行非麻醉结肠镜检查具有一定可行性[3]。这些研究考虑了相关临床因素，评估了患者对于非麻醉结肠镜检查的态度，并对不同人群接受和完成非麻醉结肠镜检查的可能性进行了分析。可能接受和完成非麻醉结肠镜检查的人群具有以下特点：男性、年龄>60岁、文化程度较高、无焦虑症等[3]。

诊断的准确性和操作的安全性是结肠镜检查的首要目标。相比于麻醉结肠镜检查，非麻醉结肠镜检查在保证诊断的准确性和操作的安全性之外，还具有以下两方面的优势：①从医院角度考虑，非麻醉结肠镜检查所消耗的医疗资源更少。无麻醉药物辅助可以减少术后的麻醉监测，减少护理需求并增加了检查的效率；②从患者角度考虑，非麻醉结肠镜检查缩短了术后恢复时间，降低了麻醉导致意外风险的发生率[4]。近年来，越来越多的年轻人和上班族接受结肠镜检查，而麻醉的使用干扰了患者的日常生活和工作，降低了结直肠肿瘤的筛查效率，因此，非麻醉结肠镜检查技术急需推广和普及。为了提高患者行结肠镜检查的耐受性，国内外研究者发明了多种非麻醉结肠镜检查技术。

目前，许多研究者对减少麻醉药物剂量情况下行结肠镜检查和非麻醉状态下行结肠镜检查进行了对比研究。其中一些研究提出，采用轻松的音乐、针灸或催眠等手段可以减轻患者的痛苦，但这些手段并未被广泛应用。而CO2容易被肠道吸收，可以减轻患者在结肠镜检查过程中及检查完成后的腹痛、腹胀等不适感[5]。故使用CO2或温水替代空气注入肠腔进行结肠镜检查的手段，得到了广泛的关注，并初步应用于临床实践中。

一、注CO2式结肠镜

1974年，Rogers最先提出了注CO2式结肠镜检查的概念。随后一些研究者对注CO2式结肠镜检查技术展开了相应研究。2008～2014年，针对注CO2式结肠镜检查和注气式结肠镜检查进行的随机对照实验就至少有10组[5～12]。表1为近年来对注CO2式结肠镜检查和注气式结肠镜检查进行的随机对照实验。结果表明，行注CO2式结肠镜检查的患者术后1～6h的无痛率明显高于行注气式结肠镜检查的患者，而术后24h后二者间的无痛率差异无统计学意义[5～12]。其中，范惠珍等[6]和陈英等[7]发现，注CO2组结肠扩张程度明显低于注气组。

对于达回盲部时间方面，刘雄祥等[8]认为，非麻醉状态下注CO2组与注气组间差异无统计学意义。陈英等[7]在麻醉状态下研究的结果显示，注CO2组达回盲部时间较注气组明显缩短，其应用麻醉药物剂量低于注气组。以上研究报道中，注CO2组未出现与呼吸系统相关的不良事件。

由于注CO2式结肠镜可提高患者耐受性和操作安全性，欧洲质量保证指南推荐在结直肠肿瘤筛查中将注CO2式结肠镜检查作为结肠镜检查的常规方法[13]。但是，由于在检查过程中需要特殊的CO2输注系统，因此行注CO2式结肠镜检查成本较为高昂，可能会限制其在临床实践中的广泛应用。

表1 近年来有关注CO2结肠镜和注空气结肠镜的随机对照试验对比

二、注水式结肠镜

最初，Falchuk将注水法作为辅助注气式结肠镜检查的一种手段，主要应用于严重大肠憩室症患者。随后，一些学者对注水式结肠镜进行了相关研究，虽然这些初步的研究结果都较为乐观，但注水法的使用并未得到国际社会的一致认可。尽管如此，研究者仍未放弃对其的研究分析。到目前为止，对于注水式结肠镜检查技术的原理，仍未十分明确，众多学者对其研究也仅停留在推测阶段[14]：①注水只仅仅扩张肠腔但并不延长肠管，减少成袢概率；②在患者左侧卧位时，温水因为其重力作用更利于快速通过左半结肠；③注水时反复冲洗肠道，保证视野清晰，可以减少达回盲部时间，并且在退镜时能够提高病变检出率；④温水可以缓解患者的肠道痉挛，从而减轻患者的不适感。近5年，研究者对注水式结肠镜检查技术进行了较多实验研究。针对注水式结肠镜检查和注气式结肠镜检查进行的对比实验至少有12组[4, 11, 14～25]。Leung等[14]在给予退伍老兵最小剂量麻醉药物情况下，对注水法与注气法进行了对比，结果发现注水组在进镜时增加的麻醉药物剂量、麻醉药物总用药量和最高腹痛评分方面均显著低于注气组。而对于达回盲部成功率和再次接受结肠镜检查意愿方面，两组方法差异无统计学意义。这说明注水法可以在不影响达回盲部成功率的情况下有效减少麻醉药物的剂量并降低患者腹痛评分。另外，Leung等[15,16]也将实验分为注水与注气两组，分别不给予麻醉药物和给予最小剂量麻醉药物，结果显示注水组的腹痛评分明显低于注气组，且注水组所需要麻醉剂量要小于注气组。其中有3组研究均对患者进行了按需麻醉[4, 11, 17]。结果表明注水法能够减少患者对麻醉药物的需求量，提高患者的耐受度，如表2所示。但在达回盲部成功率和息肉或腺瘤检出率方面两组间差异无统计学意义。尽管Radaelli等[18]的研究显示注水法对息肉或腺瘤检出率有影响，但Ransibrahmanakul等[19]和Hseih等[20]认为注水法和注气法的息肉或腺瘤检出率差异无统计学意义，而Leung等[4]认为注水法的息肉或腺瘤检出率更高。

另外，还有4组研究在非麻醉状态下对注水法与注气法结肠镜进行对比[15, 22～24]。这4组研究结果表明，注水法能够减少患者的不适感。然而，在操作时间方面，几组研究结果差异有统计学意义。张鸣青等[22]认为，注水法操作时间较注气法长；王文静等[23]、徐晓玲等[24]等则认为，注水法与注气法在操作时间方面差异无统计学意义。出现这种差异的原因可能是由于各组肠道准备质量条件不同。

表2 近年来有关注水式结肠镜和注空气结肠镜的随机对照试验对比

注水式结肠镜是一种相对较新的方法，其临床效果的循证医学综合评价文献并不多。但相比较注气式结肠镜来说，注水式结肠镜成本低，操作简单，能有效减轻患者腹痛及麻醉药物的剂量，并可能提高达回盲部成功率和息肉或腺瘤检出率。但是，其也存在一些缺点。首先，撤镜时须吸除进镜时注入的大量温水，导致检查时间明显延长; 其次，对于肠道准备不充分的患者，由于残留的混有排泄物的污水使肠腔内可视度下降，从而可能降低检出细微黏膜损害的能力。尽管注水式结肠镜存在这些缺点，但对于那些不希望或不能接受麻醉的结肠镜检查患者，注水式结肠镜具有很大的临床适用性。

综上所述，注CO2式结肠镜和注水式结肠镜检查技术的发明与发展为非麻醉结肠镜检查的实施奠定了基础。虽然并不是所有患者均适用于非麻醉结肠镜检查，但对于医护人员和需要非麻醉结肠镜检查的患者，非麻醉结肠镜检查技术意义重大。

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24 徐晓玲, 陈娣, 陆玲波, 等. 注水法行结肠镜检查在便秘患者中的应用[J]. 胃肠病学, 2014, 19(2): 107-109

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(修回日期：2015-02-25)

150001 哈尔滨医科大学附属第一医院消化内科

杨幼林，教授,硕士生导师，电子信箱：yangylin@163.com

R574.62

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.053

2015-02-06)