淦作松

介入栓塞和开颅夹闭对海绵状血管瘤的疗效对比

淦作松

目的比较介入栓塞和开颅夹闭对海绵状血管瘤的疗效。方法收集60例海绵状血管瘤患者的临床资料。按照治疗方式分为2组，开颅手术组34例，介入治疗组26例。记录治疗后并发症，术后发病率和死亡率，临床和血管造影结果以及复治率。患者被进一步分成破裂和未破裂海绵状血管瘤组。结果海绵状血管瘤破裂，介入组为20.0%(5/26)，手术组为26.5%(9/34)。介入组和手术组手术相关的并发症发生率分别为0和16%(P=0.01)。随访血管造影完全或近乎完全闭塞的总发生率介入组和手术组分别为86%和95%(P=0.16)。Rankin量表得分3～6患者的比例，介入组和手术组分别为10.0%、5.9%(P=0.5)。血管造影随访平均9.02个月(0～5.2年)。复治率分别为14%和0(P=0.01)。结论介入组的并发症及复治疗率较高。应根据海绵状血管瘤血管构筑和患者的全身情况进行个体化治疗。

介入栓塞；开颅夹闭；海绵状血管瘤；临床疗效

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:1732～1734)

颅内海绵状血管瘤破裂带产生蛛网膜下腔出血(ASAH)是1种严重的，往往致命的病症。全球每年发病人数多达30 000人[1]。大脑中血管(MCA)海绵状血管瘤主要依靠手术夹闭治疗。由于这些海绵状血管瘤的解剖特点，MCA岔位置常常被认为是介入治疗的相对禁忌症[2]。最近，随着介入技术(支架和球囊援助)改善，越来越多的MCA海绵状血管瘤被介入栓塞治疗。这两种技术的优势和局限性存在互补的关系;包括海绵状血管瘤的形态和规模效应有关的出血因素皆能推动治疗方法的选择性[3]。本文就2种技术在MCA中的应用效果进行了对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2009年2月至2013年3月收治的60例海绵状血管瘤患者资料。包括每例患者的人口统计资料，临床表现，并发症，海绵状血管瘤的形态，破裂状态，闭塞的血管造影，手术相关并发症的程度，女性与男性的比例为2∶4，平均年龄为57.7岁(25～80岁)。按照治疗方式分为2组，开颅手术组34例，介入治疗组26例。两组平均年龄均为57.7岁。介入组中5例(20%)患者出血， 开颅手术组中有9例(26.5%)出血。平均海绵状血管瘤大小(血管造影图像中测量的最大尺寸)，介入组为7.12 mm，手术组为6.0 mm。患者行开颅夹闭治疗应符合以下标准：大或巨大海绵状血管瘤(直径>10 mm)或小海绵状血管瘤， 需要支架和抗血小板治疗，瘤体颈比<2.5，在M2或M3段海绵状血管瘤，患侧多发海绵状血管瘤，其中包括MCA海绵状血管瘤。患者行介入栓塞治疗应满足以下标准：瘤体颈比>2.5，老年(>65岁)，高风险患者。

1.2 评价标准

对患者手术后血管造影和临床结果以及手术相关的并发症和治疗率进行评估。对于介入栓塞治疗的患者，分析术后二维数字减影血管造影图像评估血管造影结果。对于开颅夹闭手术患者， 通过术中、术后血管造影图像分析评估冠状血管造影结果。所有患者经6个月的随访进行评估，每例患者分配一个改良Rankin量表(mRS)评分。初步mRS从急诊室或门诊随访的临床笔记获得。

1.3 统计学方法

所有数据应用SPSS 18.0统计软件进行分析。χ2检验用于比较分类数据的结果 以P<0.05认为差异具有显着统计学意义。

2 结果

2.1 造影结果

手术组9例(26.5%)推迟血管造影随访，介入组17例患者(66%)行弹簧圈动脉瘤栓塞术。血管造影随访平均时间，介入组为11.9个月(6～62个月)，手术组为4.9个月(6～28个月)，见表1。随访血管造影完全或近乎完全闭塞的总发生率，介入组为86%(CI 73.5%～93.4%)，手术组为95%(CI 82.6%～99.5%)，(P=0.16)。

2.2 随访结果

随访6个月，预后较差介入组(3～6 mRS)3例(10%，3.9%～21.8%)，手术组2例(5.9%，0.7%～20.1%)(P=0.50)。随访6个月，血管破裂患者预后较差(3～6 mRS)，介入组0例(0，0～24.9%)，手术组7例(22%，5.3%～55.7%)(P=0.12)；未破裂患者介入组3例(12.5%，5.0%～26.6%)，手术组0例(0，0～11.6%)(P=0.066)，见表2。

表1 患者血管造影结果(例，%)

表2 临床随访结果(例，%)

2.3 复治率

介入组要求再治疗海绵状血管瘤4例(14%，6.6%～26.5%)，手术组0例(0，0～7.6%)(P=0.0137)。

2.4 并发症

术中血管破裂，介入组1例(2%，95%CI：0.01%～11.5%)，手术组0例(0，0～8.8%)(P=0.41)。手术相关并发症，介入组4例(16%，8.1%～28.8%)， 手术组0例(0，0～8.8%)(P=0.014)。

3 讨论

3.1 海绵状血管瘤研究进展

ISAT的问世显著改变颅内海绵状血管瘤的治疗现状。血管内介入栓塞比神经外科夹闭治疗更具有安全性和有效性，尤其是治疗急性蛛网膜下腔出血患者，表现出更好的临床疗效[4]。然而，已有的研究结果表面，死亡率或发病率没有显著差异。在ISAT研究中，只有14%的患者有海绵状血管瘤。MCA海绵状血管瘤相对常见，占全部海绵状血管瘤的20%。破裂的MCA海绵状血管瘤的临床意义可能大于其他海绵状血管瘤，因为它靠近皮层血管[5]。目前，神经外科夹闭是治疗MCA海绵状血管瘤的主要方式。这些海绵状血管瘤的血管构筑不利于进行介入栓塞治疗。 众所周知，MCA海绵状血管瘤相比于前脑循环的其它位置的海绵状血管瘤，血管内介入治疗效果并不理想[6]。预后不良率和死亡率分别为6.5%～10%和4.2%～12.9%。手术夹闭治疗未破裂MCA海绵状血管瘤死亡率和发病率分别是0和3%[7]。如今，有证据表明，这2种方式都是MCA海绵状血管瘤很好的选择，然而，没有研究两种疗法专门针对MCA海绵状血管瘤疗效进行比较。

3.2 海绵状血管瘤治疗近况

文献关于血管介入治疗MCA海绵状血管瘤的结果鲜见报道。一项大型的MCA海绵状血管瘤系列研究中，Suzuki等[8]对115立破裂和未破裂MCA海绵状血管瘤患者行血管内栓塞治疗。造影结果显示完全闭塞46%，颈残44%和不完全闭塞3%。7%患者无法栓塞治疗，需要神经外科夹闭代替。另外11%需要颅内外搭桥手术与血管内治疗组合。大部分(70%)海绵状血管瘤直径较小(<10 mm)。10例(10%)手术相关的并发症：8例(7%)患者血栓栓塞并发症，1例海绵状血管瘤穿孔，1例股血管血栓形成。大多数患者预后良好， mRS得分≤3分，除了5例(10%)患者仍然有中度或重度残疾。死亡病例3例：2例海绵状血管瘤破裂和1例未破裂海绵状血管瘤。在另一个大型系列研究结果中，Ijima等[9-10]报道154例 MCA海绵状血管瘤患者，其中149例(96%)。行夹闭术。其中大多数海绵状血管瘤很小(直径<10 mm)，无巨大海绵状血管瘤的治疗。27例(18%)出现手术相关的并发症：20例(13%)血栓栓塞，7例(5%)海绵状血管瘤穿孔。这些病人大多有良好的临床疗效。3例病人严重的残疾。10例死亡包括9例海绵状血管瘤破裂，1例未破裂海绵状血管瘤。

本研究包括了介入栓塞和神经外科手术夹闭两种手术方案，患者包括破裂和未破裂动MCA海绵状血管瘤患者。总体来说，随访6个月，预后较差的介入组(3～6 mRS)3例(10%，3.9%～21.8%)，手术组2例(5.9%，0.7%～20.1%)(P=0.50)。血管破裂和未破裂分组，随访6个月，海绵状血管瘤破裂患者预后较差(mRS 3～6)比，介入组为0例(0，0～24.9%)，手术组7例(22%，5.3%～55.7%)(P=0.12)未破裂介入组3例(12.5%，5.0%～26.6%)，未破裂手术组0例(0，0～11.6%)(P=0.066)。虽然这些结果意味介入栓塞治疗破裂MCA海绵状血管瘤和手术治疗未破裂MCA海绵状血管瘤具有有利趋，但是，随访血管造影完全或近乎完全闭塞的总发生率，介入组为86%(CI 73.5%～93.4%)开颅组为95%(CI 82.6%～99.5%)，(P=0.16)，结果没有统计学显著意义，并发症，介入组高于手术组。

综上所述，我们在改良Rankin量表和血管造影栓塞基础上观察到相似的临床结果。介入组的并发症及复治疗率较高。应根据海绵状血管瘤血管构筑和患者的全身情况进行个体化治疗。

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(编辑：吴小红)

Efficacy of Embolization and Craniotomy Clipping for Cavernous Hemangioma

GANZuosong.

Objective To compare the efficacy of embolization and craniotomy clipping for cavernous hemangioma.Methods Clinical data of 60 cases of cavernous hemangioma patients were collected.60 patients were divided into 2 groups according to treatment methods,34 cases in the craniotomy group,26 cases in the interventional therapy group.Postoperative complications,surgical morbidity and mortality,clinical and angiographic results and retreatment rates were recorded.Patients were further divided into ruptured and unruptured aneurysms groups.Results Aneurysm rupture in the intervention group was 20% (5/26) and in the surgical group was 26.5%(9/34 ).Surgery-related complications rates in the intervention group and the surgery group were 0% and 16%(P=0.01).Overall incidence of follow-up angiography complete or nearly complete occlusion in the intervention group and the surgery group were 86% and 95%,respectively (P=0.16).The proportion of patients with Rankin scale score of 3～6 in the intervention group and the surgery group were 10% and 5.9%,respectively (P=0.5).Average angiographic follow-up was 9.02 months (range 0～5.2 years).Retreatment rate were 14% and 0,respectively (P=0.01).Conclusions The intervention group have higher rates of complications and retreatment.Cavernous hemangioma angioarchitecture and general condition of patients should be taken into consideration when choosing individualized treatment.

Embolization;Craniotomy clipping;Cavernous hemangioma;Clinical efficacy

332000 江西省九江市第一人民医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2015.11.045

R739.91

A

1001-5930(2015)11-1732-03

2015-01-01

2015-04-08)

TheFirstPeople'sHospitalofJiujiang,Jiujiang,332000