吕素芳，王建华，苏红梅，严振山

（1.河北省临漳县医院 妇产科，河北临漳056600；2.河北省沧州中西医结合医院 麻醉科，河北沧州061000；3.河北省磁县肿瘤医院 妇产一科，河北磁县056500）

不同穿刺方式用于腰－硬联合麻醉行剖宫产的临床差异探究

吕素芳1，王建华2，苏红梅3，严振山3

（1.河北省临漳县医院 妇产科，河北临漳056600；2.河北省沧州中西医结合医院 麻醉科，河北沧州061000；3.河北省磁县肿瘤医院 妇产一科，河北磁县056500）

目的：探讨不同穿刺方式用于腰-硬联合麻醉行剖宫产的临床差异。方法：选取204例腰-硬联合麻醉行剖宫产术的产妇随机分为观察组和对照组，各102例，观察组在L2～L3段进行穿刺，对照组在L3～L4段穿刺，比较两组麻醉药物的首剂量、药物起效时间、产妇感觉恢复所需时间、VAS评分及不良反应发生情况。结果：观察组麻醉药物首剂量、药物起效时间、产妇感觉恢复的时间均少于对照组 （P＜0.05），差异具有统计学意义；两组产妇的VAS评分差异不显著；观察组产妇不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义。结论：在L2～L3段穿刺行腰-硬联合麻醉，镇痛麻醉效果显著，能降低不良反应发生率，临床效果优于L3～L4段的穿刺，值得推广应用。

穿刺间隙；腰-硬联合麻醉；剖宫产；临床疗效

腰-硬联合麻醉（combinedspinal-epidura lanesthesia，CSEA）是国内外应用较广泛的椎管内麻醉方法，能在硬膜外及蛛网膜下发挥阻滞作用，且阻滞作用显著，起效较快，药物使用量小，效果及时有效，优点较多，目前已被广泛应用于行剖宫产的产妇中［1］。而接受腰-硬联合麻醉的产妇多会出现恶心呕吐和低血压等不良反应，部分不良反应还可对胎儿产生不利影响，如何降低不良反应发生率也是临床麻醉医学的重要任务之一。有研究认为，对于不同间隙行腰-硬联合麻醉的临床效果效果可能不同［2］，为进一步探讨不同穿刺方式用于腰-硬联合麻醉行剖宫产的临床差异，为选取合适间隙进行穿刺提供参考依据，本文回顾性分析了204例行剖宫产的产妇的临床资料，取得满意效果，现对本研究的一般情况做报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2012年3月至2015年2月间我院收治的204行剖宫产术的产妇作为本次研究对象，其中，初产妇122例，经产妇80例，产妇年龄为22～38岁，平均年龄为（28.9±3.5）岁，妊娠周期为37～41周，平均妊娠周期为（39.4±2.2）周，体重为48～72kg，平均体重为（59.7±5.6）kg。剖宫产指征为胎儿宫内窘迫60例，头盆不称39例，羊水异常产妇31例，臀位28例，前置胎盘27例，其他原因19例。纳入标准：（1）年龄为20～40间；（2）无腰、椎疾病史者；（3）孕产妇及家属均同意本次研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）妊娠高血压、妊娠糖尿病患者；（2）心肝肾功能异常患者；（3）椎管内麻醉禁忌症患者。将以上符合标准的204例产妇按照随机数字表的方法，随机分为观察组和对照组，各102例，两组患者的年龄、妊娠周期、体重及剖宫产指征等一般资料的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：产妇进入手术室后密切给予吸氧，并密切监测其生命体征，随后建立静脉通路。麻醉前，先肌内注射0.5mg阿托品及500ml平衡液。麻醉时，产妇取左侧卧位并进行常规消毒，将两侧髂嵴最高点做连线，以其与脊柱交点处做标记，观察组选取L2～L3段间隙进行穿刺，对照组选取L3～L4段间隙穿刺，确定进入硬膜外腔后，经过硬膜外穿刺针将腰穿针置入蛛网膜下隙，脑脊液流出后，注入麻醉药物。本研究所有产妇采用的麻醉药物均为9mg 0.894%甲磺酸罗哌卡因（由辰欣药业股份有限公司生产提供，批号为H20051866）联合10μg舒芬太尼（由宜昌人福药业有限责任公司生产提供，批号为H20054256），待脑脊液流出后将以上药物注入，并同时注入25ml 10%的葡萄糖溶液，注药速度为0.1ml／s。麻醉后，产妇取平卧位并向左侧方倾斜20cm，调节麻醉平面在T6之下。注入药物前后每5分钟记录一次患者患者血压值，直到手术完成。

1.3 观察项目：（1）镇痛效果，包括药物首次剂量，药物起效时间及感觉恢复时间； （2）VAS评分分级，分为三级［3］：0级为优秀，分数范围是0～1分；1级为良好，分数范围是2～3分；2级为一般，分数范围是4～5分；（3）不良反应发生率，常见不良反应包括恶心呕吐、低血压及呼吸困难等。

1.4 统计学方法：运用SPSS18.0对所得数据进行统计分析。计量资料的比较采用χ2检验，数据以均数±标准差（±s）来表示；计数资料的比较采用χ2检验，数据以百分率（%）来表示。本研究以α＝0.05为检验水准，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者镇痛效果的比较：观察组患者药物首剂量、药物起效时间及感觉恢复时间均低于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义，见表1。

2.2 两组患者VAS评分分级的比较：两组患者VAS评分分级不具有统计学差异（P＞0.05），见表2。

2.3 两组患者不良反应发生情况的比较：观察组不良反应发生率为9.8%，对照组为24.5%，观察组不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义，见表3。

表1 两组患者镇痛效果的比较（±s）

表1 两组患者镇痛效果的比较（±s）

组别 例数 药物首剂量（mg） 药物起效时间（min）感觉恢复时间（mi 102 8.21±1.32 6.41±1.52 10.04±1.32对照组102 10.84±2.74 8.87±4.82 19.28±2.88 t 值 -8.733 -4.916 -29.456 P 值n）观察组0.000 0.000 0.000

表2 两组患者VAS评分分级的比较（n，%）

表3 两组患者不良反应发生情况的比较（n，%）

3 讨论

近些年随着医学技术的发展及剖宫产术的应用，综合多方面的原因，我国产妇剖宫产率不断提升，而对于剖宫产手术麻醉方法的要求也较严格，不仅要注意产科的生理特点，也要兼顾手术方式本身对麻醉术的要求。尽管用于剖宫产的麻醉方法较多，目前国内外广泛应用的麻醉方法之一为腰-硬联合麻醉［4］。腰-硬联合麻醉是腰麻-硬膜外联合麻醉的简称，该法起效迅速，阻滞作用完善，镇痛完全，一方面能弥补单纯腰麻镇痛时间短的劣势，另一方面无需使用镇痛镇静药物，脊麻用药剂量小、同时硬膜外麻醉可控性较高［5］，因此该法非常使用与中下腹部手术及下肢手术，尤其适用于行剖宫产的急诊产妇，镇痛效果较显著。但是，术者麻醉时会出现不同程度的恶心、呕吐及低血压等不良反应，特别是低血压可降低胎盘灌注压，引发胎儿宫内窘迫，提高了胎儿宫内之下的危险性，甚至损害其神经发育；此外，麻醉还会对术者穿刺部位的脊柱造成一定的损伤，因此，选择合适的穿刺点对于麻醉效果是否满意极为重要［6］，因此，本研究旨在探讨不同穿刺方式用于腰-硬联合麻醉行剖宫产的临床差异，从而选取合适的穿刺点，降低不良反应发生率，提高临床治疗效果。

产妇在L2～L3段进行穿刺麻醉时处于半卧位，以保证麻醉药物能向下渗透至宫颈口，从而能缓解子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫，另外，能足够的保证胎盘进行顺利的血液循环，且避免使用大量药物后出现不良反应。在L2～L3段间隙行硬膜外阻滞时，由于L2～L3段间隙比较高，先通过对T10～L2进行阻滞，能首先阻断子宫底和宫体的疼痛纤维，使药物起效时间大大缩短，从而进一步减少了药物的使用剂量，效率较高［7］。本研究结果显示，观察组首次使用的药物剂量低于对照组，避免了大剂量药物对术者造成的不良反应；观察组产妇麻醉药物起效的时间和产妇感觉恢复的时间均短于对照组，说明在L2～L3段进行穿刺麻醉的效率高，能减少患者的担忧；此外，观察组产妇麻醉时的不良反应发生率明显低于对照组，效果较显著，故在进行腰硬联合麻醉时，可根据产妇自身症状适当提高穿刺间隙。

综上所述，在L2～L3段穿刺行腰-硬联合麻醉，麻醉镇痛效果显著，能降低不良反应发生率，临床效果优于L3～L4间隙的穿刺，值得推广应用。

［1］屈海波.腰硬联合麻醉在剖宫产术中应用的安全性研究 ［J］.中国妇幼保健，2010，25（27）：3877-3878.

［2］叶伟标.不同穿刺间隙在腰-硬联合麻醉行剖宫产术中的效果对比［J］.中国卫生产业，2011，（20）：12-12，14.

［3］Wang X，Xu JM，Zhou F，et al.Maternal Position and Development of Hypotension in Patients undergoing Cesarean Section under Combined Spinal-Epidural Anesthesia of Intrathecal Hyperbaric Ropivacaine［J］.Medical Science Monitor Basic Research，2015，21：52-58.

［4］张杰，马运华，张宗侠等.小剂量甲磺酸罗哌卡因复合舒芬太尼腰麻-硬膜外联合麻醉用于剖宫产手术的观察 ［J］.中国社区医师（医学专业），2010，12（36）：74.

［5］Kim G，Sim H Yang J，etal.Combined spinal-epidural anesthesia in a mild thrombocytopenic patient with antiphospholipid antibody syndrome［J］.Korean journal of anesthesiology，2014，67（Suppl）：S100-S101.

［6］赵艳平.不同穿刺间隙腰硬联合麻醉的剖宫产麻醉效果 ［J］.当代医学，2012，17（34）：18-19.

［7］穆成培.罗哌卡因复合舒芬太尼腰硬联合麻醉在剖宫产术中的应用效果探讨［J］.中国保健营养，2012，22（6）：1536 -1536.

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1002-2376（2015）07-0124-02

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