王 晨，张 霆（，施 杞，2，侯 炜，张进霖，蒙占硕，徐昕辰，李蔼欣

（1.上海中医药大学附属龙华医院，上海200032；2.中国中医科学院博士后科研流动站，上海201800）

筋痹方内外同治急性期膝骨性关节炎临床观察

王 晨1，张 霆（，施 杞1，2，侯 炜1，张进霖1，蒙占硕1，徐昕辰1，李蔼欣1

（1.上海中医药大学附属龙华医院，上海200032；2.中国中医科学院博士后科研流动站，上海201800）

目的：观察筋痹方治疗急性期膝骨性关节炎的临床疗效。方法：简单随机单盲对照设计。自2009年1月至2013年12月期间，将160例入组患者等分为2组：治疗组予筋痹方内服加药渣外敷；对照组予扶他林缓释片口服加扶他林乳胶剂外擦治疗。入组时及给药后3周对患者症状、体征WOMAC积分、中医全身证候进行统计分析。结果：治疗组总有效率为90%，对照组总有效率为82.5%。治疗前后两组患者于疼痛、关节活动困难程度、WOMAC总积分均有明显好转，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.01）。两组均无病例出现过敏或毒性反应等严重不良事件。结论：筋痹方对急性期膝骨关节炎具有较好疗效，本方对关节功能及肿胀情况、中医全身证候积分改善明显，全身症状改善优于扶他林，本研究体现了中医辨证论治、整体治疗的思想。

膝骨关节炎；身痛逐瘀汤；圣愈汤；扶他林

骨关节炎亦称退行性骨关节炎，是以关节软骨退行性改变为核心，累及整个关节包括骨质、韧带、滑膜、关节囊及关节其它结构的慢性疾病。是中老年人的常见病和多发病，并且是引起老年人关节活动障碍的主要原因之一［1］。

膝骨关节炎急性期阶段其症状往往以疼痛为主，其局部的炎性疼痛所引发的膝关节周围相关结构的失稳状态，或膝关节周围的动态失稳状态诱发的炎性反应，均是后期进一步软骨、韧带退变的病理基础，因此该阶段的治疗目的应该是控制炎症反应、缓解疼痛，并可通过早期治疗控制疾病发展，延缓关节进一步的退变，达到中医理论中 “治未病”的目的。

上海名老中医施杞教授认为该病属于中医 “痹”“痿”并病范畴，早期痹证为重，由风寒湿三气杂至合而为病，但正气亏虚是为发病之内因，“气血不和，痹证乃成”，因此施杞教授在继承石氏伤科 “以气为主，以血为先”治疗内伤学术思想的基础上，总结出 “益气化瘀”的治疗法则，以圣愈汤合身痛逐瘀汤为组成拟定筋痹方治疗急性期膝关节骨关节炎获得良好临床疗效。

1 材料方法

1.1 病例来源 自2009年1月至2013年12月期间，龙华医院骨伤科门诊收治的160例符合急性期发作膝骨关节炎患者。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准：按照2007年中华医学会骨科分会修订的 “膝关节的骨关节炎诊断标准”［2］。①近一个月内反复膝关节疼痛；②X线片 （站立或负重位）示关节间隙狭窄、软骨下骨硬化和 （或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000个／ml；④中老年患者（≥40岁）；⑤晨僵≤30分钟；⑥活动时有骨摩擦音 （感）。注：综合临床、实验室及X线检查，符合1＋2条或1＋3＋5＋6条或1＋4＋5＋6条，可诊断膝关节OA。

1.2.2 影像学诊断：常规拍摄膝关节负重位X线正侧位片。采用Kellgren-Lawrance X线分级法对膝骨关节炎的严重程度进行影像学分级量化评判：0级：正常；Ⅰ级：可疑关节间隙狭窄和可能唇样增生；Ⅱ级：肯定骨赘和可能关节间隙狭窄；Ⅲ级：中度多发性骨赘，肯定关节间隙狭窄、硬化和可能骨端变形；Ⅳ级：大骨赘，明显关节间隙狭窄，严重硬化和明显骨端变形。

1.2.3 纳入标准：（1）符合诊断标准，且此次疼痛发病时间限制为发作一月内，症状以疼痛为主，疼痛明显影响活动者；（2）不伴有其它并发症；（3）试验治疗前1周内没有服用其他影响免疫能力的药物者；（4）试验治疗前1个月内未服用影响血象、免疫功能等药物，且无外伤史者；（5）无明显心、肝、肾、肺功能不全者。

1.2.4 排除标准：（1）不符合膝骨关节炎中、西医诊断标准的患者；（2）长期服用有关治疗膝骨关节炎药物，处于药物效应期内，未能洗脱者；（3）患者合并有心、肝、肾、肺功能不全者；（4）已接受其它有关治疗，可能影响本研究的效应指标观测者；（5）精神意识障碍患者。

1.3 研究方法

1.3.1 病例分组方法：采用随机、单盲、对照的研究方法。将纳入的160例患者按单双号随机法进行分组。

1.3.2 试验药品

（1）治疗组：80例患者予筋痹方内服 （每日早、晚餐后）配合药渣外敷 （每日1次）治疗。筋痹方：（炙黄芪9g潞党参12g全当归9g炒白芍12g大川芎12g生地黄9g单桃仁打9g炒独活9g炙乳香9g五灵脂包12g左秦艽9g制香附12g川牛膝9g广地龙9g炙甘草6g）药物和制剂由上海市中医药大学附属龙华医院中药房提供。口服方法：水煎出汁约400ml，分早晚餐后各温服1次。药渣外敷方法：煎后药渣加粗盐、陈醋各一勺 （约30ml），置铁锅中炒至半干，以薄布包裹，由股四头肌中部向内外侧膝眼部揉按热敷，每日1次，由患者自行于家中进行。

（2）对照组：80例患者予扶他林缓释片剂75mg（每日1次）口服配合扶他林乳胶剂外擦 （每日1次）治疗。口服方法：扶他林缓释片 （诺华制药公司），由上海市中医药大学附属龙华医院西药房提供，75mg口服，每日1次。外用方法：扶他林乳胶剂 （诺华制药公司），由上海市中医药大学附属龙华医院西药房提供，自股四头肌中部向内外侧膝眼部外擦，每日1次，由患者自行于家中进行。

1.3.3 观测指标

1.3.3.1 安全性观测指标：①一般体检项目，包括脉搏、呼吸、心率、血压等。②不良反应。

1.3.3.2 疗效观测指标：视觉疼痛指数（VAS）、症状、体征参照美国西部Ontario和McMaster大学骨关节炎指数评分（WOMAC）膝骨关节炎临床评估指数评分。

1.3.4 疗效判定标准：参照《中药新药治疗骨关节炎的临床研究指导原则》［4］中规定的疗效评定标准，分临床控制、显效、有效、无效四级。具体如下：临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少≥90%。显效：疼痛症状基本消失，关节功能基本正常，能参加正常活动和工作，积分减少≥70%，＜90%。有效：疼痛基本消失，关节活动轻度受限，参加活动或工作的能力有改善，积分减少≥30%，＜70%。无效：未达到有效标准者。计算公式使用尼莫地平法［4］：［（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分］×100%

1.4 统计方法：数据处理在SPSS统计软件上进行。有效率及组成比、计数资料构成比 （以%表示），2组对比分析，定性资料采用卡方检验。定量资料符合正态分布用t检验（组间进行方差齐性检验，以0.05作为检验水准，方差不齐时选用Satterthwaite方法进行校正的t检验）。假设检验统一使用双侧检验，给出检验统计量及其对应的P值，以P＜0.05作为有统计学意义。

2 临床试验结果

2.1 一般资料：160例患者中男性36例，女性124例。治疗组男性16例，女性64例；对照组男性20例，女性60例。治疗组患者中年龄在55岁以下患者26例，年龄55～65岁患者28例，年龄65岁以上患者26例；对照组患者中年龄在55岁以下患者22例，55～65岁患者32例，65岁以上患者26例。治疗组患者体重指数在24以内者30例，体重指数在24～28者40例，体重指数＞28者10例；对照组患者中体重指数在24以内者28例，体重指数在24～28者44例，体重指数＞28者8例。

2.2 结果

2.2.1 疾病总疗效：治疗后3周，汇总两组患者症状、体征、中医全身证候等指标，结果显示治疗组总有效率为90%，对照组总有效率为82.5%，经χ2检验，χ2＝0.556，P＞0.05，无统计学意义，见表1。

表1 治疗前后两组总疗效比较

2.2.2 治疗前后视觉疼痛积分VAS变化：疼痛积分治疗前后组内自身值比较：经配对t检验，治疗组P＝0.000，T＝24.913，对照组P＝0.000，T＝26.586，说明两组治疗前后差别均有统计学意义。疼痛积分治疗前后两组间差值比较：经t检验，P＝0.004，T＝-2.888，说明治疗组与对照组比较差别有统计学意义，见表2。

表2 治疗前后两组患者疼痛积分变化比较

2.2.3 治疗前后关节僵硬积分变化比较：治疗前后关节僵硬积分分析结果显示：经配对t检验，治疗组P＝0.000，T＝8.388，对照组P＝0.000，T＝6.560，说明两组治疗前后差别均有统计学意义。但两组间t检验，P＝0.579，T＝0.557，说明两组间比较差别无统计学意义，见表3。

表3 治疗前后两组患者关节僵硬积分变化比较

2.2.4 治疗前后关节活动困难程度积分变化比较：两组患者治疗前后关节活动困难程度积分分析结果显示：经配对t检验，治疗组P＝0.000，T＝15.742，对照组P＝0.000，T＝13.235，说明两组治疗前后差别均有统计学意义。两组间差值比较，P＝0.002，T＝-3.147，说明治疗组与对照组比较差别有统计学意义，见表4。

表4 治疗前后两组患者关节活动困难程度积分变化比较

2.2.5 治疗前后WOMAC总积分变化比较：两组患者治疗前后WOMAC总积分变化分析结果显示：经配对t检验，治疗组P＝0.000，T＝20.800，对照组P＝0.000，T＝18.184，说明两组治疗前后差别均有统计学意义。而治疗前后两组间比较，P＝0.002，T＝-3.092，说明治疗组与对照组比较差别有统计学意义，见表5。

表5 治疗前后两组患者WOMAC总分变化比较

2.4 不良事件：给药过程中，大部分患者在早期服药过程中反应用药方法较为麻烦，尤其以治疗组中药外敷患者，但在用药三至五天后患者感觉膝关节活动明显好转，尤其是由坐位站起僵持感减轻后，患者均能坚持内服及外敷治疗，为每晚热敷治疗维持三周。治疗过程中无其他不适之诉。对照组中有4例患者在治疗一周后逐步感觉有轻度胃部不适，但可耐受，嘱继续服药同时，告知与粥或最后的米饭同服，观察几天后症状消失。有2例患者服药5d和7d时出现轻度阵发性胸闷不适感，予心电图检查未见明显异常，邀内科医师会诊无明显阳性发现，因此建议患者继续服药并严密监查心功能情况，至观察结束两名受试均无进一步加重的表现，两组均无病例出现过敏或毒性反应等严重不良事件。无其他不适情况，没有病例中途退出。

3 讨论

膝骨关节炎是临床上常见病、多发病，对于该疾病，我们提倡在疾病早期早诊断、早治疗、早预防，才能及时阻止本病的进一步发展。一旦形成后期严重的病变最终只能依赖于人工关节置换来改善功能。因此如何抑制或逆转早期关节软骨退变和破坏，已成为世界医学的实验和临床研究热点。这对患者对社会都有极其重要的意义。中医药治疗因其副作用小，疗效准确长久，有着较大的优势。

3.1 对照药物的选择：目前临床可选择的非甾体类药物较多，但选择扶他林作为对照药物的原因在于：①扶他林的有效成份是双氯芬酸，通过对体内环氧化酶和肠氧化酶的双重抑制作用，有效地抑制前列腺素的合成，达到抗炎镇痛的功效，其最大优点是理论上不影响关节软骨中蛋白多糖的生物合成，不会损伤关节软骨，起到被动性保护关节的作用；②扶他林具有良好的安全耐变性，药物不易在体内蓄积，对肝肾功能影响相对小；③更重要的是扶他林具有相同成分的口服药和外用擦剂，同时运用和中药内服外用作对照，减少了对临床观察结果的干扰。通过扶他林的内服外用疗效观察，扶他林获得总有效率为82.5%，其对骨关节炎止痛效果较为可靠，但经观察我们发现单纯膝关节部位的扶他林乳胶涂擦对局部肿胀消除影响不大。

3.2 以益气化瘀法，选筋痹方治疗急性期膝骨关节炎：膝骨关节炎应属祖国医学中的 “痹证”范畴。如 《类证治裁》所言：“诸痹，良由阳气先虚，腠理不密，风、寒、湿乘虚侵袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而为痹。”，因此我们依从施杞教授的治疗理念，基于石氏伤科 “以气为主，以血为先”的理论，以 “益气化瘀”法治疗该病，对于急性期膝骨关节炎，选以圣愈汤合身痛逐瘀汤化裁组成筋痹方治疗。

圣愈汤采自 《医宗金鉴》，该方初为李杲所设，首载于《兰室秘藏》，由人参、黄芪、生熟地、川芎、当归六味组成；元代朱丹溪将生地易为白芍；清代吴谦 《医宗金鉴》又在朱氏方中加入柴胡，依然名之 “圣愈汤”。该方乃四物汤加人参、黄芪大补元气，配合熟地、当归气血双补，又有补气摄血之功。而吴氏加入柴胡，更切理伤续断之要。恩师选用此方为基，凸显传承并发展石氏伤科 “以气为主，以血为先”学术思想精髓。

身痛逐瘀汤出自王清任的 《医林改错》，由以下药物组成：秦艽、羌活、红花、香附、川芎、没药、甘草、牛膝、桃仁、当归、地龙、五灵脂。具有袪瘀通络，活血行气，通痹止痛等临床功效。近年来临床应用较为广泛，目前临床多用于因气血痹阻经络所致的各种痛症，如：肌肉疼痛、韧带拉伤、肌腱炎、五十肩、肘关节周围炎、肋神经痛、颜面神经麻痹、三叉神经痛、坐骨神经痛、末梢神经炎、风湿性关节炎、病毒性心肌炎、静脉炎、过敏性紫癜等［5-21］跟师学习过程中，我发现恩师常将其用在颈腰椎病急性发作肢体疼痛的患者，收效显著。同时，根据对相关的病例初步回顾性分析中发现，接受此方治疗的患者均以颈臂腰腿疼痛为主要表现，且70%以上均有使用非甾体类消炎镇痛药物治疗无效史，此类患者多具有较为相似的病机：气血失养、经脉痹阻，经气不通，故作疼痛。其治则宜为益气活血，舒经通络，宜肝脾肾同治。而膝关节骨性关节炎早期急性发作的症状表现也以疼痛肿胀为主，其病机亦为气血失养、经脉痹阻，经气不通作痛。因此，我们在中医辨证施治的前提下，异病同治，以筋痹方内服配合该药渣外敷治疗急性期膝骨性关节炎。

临床观察结果显示，中药治疗组获得较扶他林组更为优良的疗效，中医药治疗疾病立足于 “治病求本，标本兼顾”的治疗原则，在疾病治疗过程中重视以整体观念为核心，根据患者的具体情况和不同特点进行辨证施治，因而能更全面改善患者的症状及全身证候。

3.3 药物内服与外敷相结合的综合治疗优势：中药内服与外敷相结合的治疗方法，是中医药千年传承下来具有优势的特色治疗法，对于肢体损伤的治疗及康复较单一药物内服具有更为快捷良好的疗效。施杞教授坚持在临床治疗疾病中用中药煎汤内服的同时配合药渣热炒后局部外敷，通过临床长期使用结果显示具有良好的疗效。这是对中医传统治疗方法的极大的继承。其药渣炒后外敷并配合局部揉按，既具有局部温热治疗的作用，也有着中药药物透入的作用，与此同时，局部按摩也可以促进局部肌群血循环、激发肌肉及韧带间的协调性及促进各种炎症因子及坏死因子的排泄等作用。因此，本临床观察中，治疗组膝关节肿胀消退速度较快，并且患者常首次一周复诊时即表述由座位起立行走时感觉轻松很多，少了僵滞感。

以筋痹方内服外敷相结合治疗急性膝骨关节炎，获得良好疗效，体现了施杞教授对慢性筋骨病的整体治疗理念，也凸显了石氏伤科的临床特色，值得进一步研究及推广。

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The Clinical Research for Jinbi Fang（筋痹方）on acute stage of Knee Osteoarthrits

Wang chen1，Zhang ting1，2，Shiqi1，2，Hou wei1，Zhang jinlin1，Meng zhanshuo1，Xu xinchen1，Liaixin1
（1.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine affiliated Longhua Hospital，Shanghai200032，China；2.Post doctoral research center of China academy of Chinesemedical sciences，Shanghai201800，China）

Objective：To investigate the effects of Jinbi Fang（筋痹方）on acute stage of knee osteoarthrits in clinical Research.Method：From 2009／1／1to 2013／12／30，160 patientswere randomly separated into two groups.The80 patients in experimentgroup were treated with Jinbi Fang（筋痹方）.Other 80 patients in control group were treated with Votalin.Both groups use themedicine for oral administration and external application.After 3 weeks treatment，we undertakeWOMAC score and traditional Chinese physician symptom score to evaluate the therapeutic effect. Results：Evaluation of therapeutic effect after 3 weeks of treatment：the experiment group efficiency ratio of 90%while the control group had 82.5%.Evaluation ofWOMAC score after 3 weeks of treatment：comparing with pre-treatment two groups have amelioration about their self comparison（P＜0.01）.The experiment group provided efficacy advantages over the control group in therapeutic efficacy（P＜0.05）.There is no patient break the treatment.Conclusion：Jinbi Fang（筋痹方）can improve symptom of knee osteoarthritis in acute stage by clinic research. The traditional Chinese physician symptom score shows Shi＇s Jinbi Fang takemore effecton general symptom than Votalin.

Osteoarthritis；Shentongzhuyu Tang（身痛逐瘀汤），Shengyu Tang（圣愈汤），Votalin

R274

B

1002-2376（2015）07-0072-03

上海市卫生局中医药科研基金（No：2012L033A）

2015-06-12