范朝华

【摘要】床边教学是医学理论知识和实践相结合的重要环节，直接影响学生的实习效果和实践水平。以病例为基础的学习法（CBL）的核心是以学生为主体的教学模式。CBL模式与床边教学法相结合可有效激发学生的主观能动性，促进学生综合能力的提高。

【关键词】CBL 床边教学

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2015）06-0239-01

临床实习是医学生从学校走向临床的重要一步， 实习效果直接影响学生的理论学习和实践水平[1]。床边教学是医学生接触临床并将理论知识和实践相互结合的起点，是学生不断提高分析问题和解决问题能力的过程。传统的床边教学通常以教师为主体，在相当程度上以知识灌输为主，不利于实习生从学生式的思维模式转向医生的思维模式[2]。以病例为基础的学习法（Case-based Learning， CBL）是通过病例分析及讨论从而学习知识和技能的教学模式。这种现代教学法强调了学生在学习中的主体性，有利于实习生在有限的时间内掌握技能，提高实习质量。

1.床边教学和CBL教学法的特点

1.1床边教学法的特点

床边教学是临床实习带教时一个很重要的环节。本科生的理论知识大多来自课本，教材的编排重视知识点的条理性和逻辑性，但易造成学生死记硬背，缺乏对知识的感性认识，难以适应临床应用。临床实习阶段即弥补理论学习的不足，围绕着具体病例，重新梳理知识点，建立新的框架，重点培养学生对知识的掌握和活学活用能力。床边教学通过对住院病人的长期动态追踪，配合查体、问诊、辅助检查，可以将书本上枯燥的理论知识立体化。在病例的确诊、治疗方案的选择、预后及并发症的处理过程中完成从知其然到知其所以然的升华。但传统的床边教学多以教师讲、学生听为主，教师、学生之间交流有限，学生的掌握程度得不到及时反馈，不利于培养学生的综合素质[3]。

1.2CBL教学法的特点

CBL教学法从临床病例出发， 注重培养学生的自学、创新和分析问题、解决问题的能力。其核心是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导的小组讨论式教学法[4]。CBL教学法将以教师为中心的学习方式转变为以学生为中心， 充分调动了学生的学习积极性，使学生在讨论中暴露知识盲区，并且自我认知和纠正；还可以启发思维，将自我思考与教师的引导有机结合，在医学实践中归纳总结，达到融会贯通的目的。

2.临床医学教学特点

临床各科的教学内容较多， 分科较细，而在各科临床实习的时间短，学生流动快，各系统疾病实习内容大多涵盖不了实习大纲中的所有疾病， 这就要求在实际临床带教中运用触类旁通的学习方法、启发思维的教学模式。比如消化系统许多疾病症状类似，又常常是很多其他系统的最初表现或最常见表现。实习生刚刚脱离书本， 缺乏临床经验，难以正确诊断和鉴别诊断， 以致在实习时常常出现错误。如肠道疾病症状相似， 均有腹痛、大便习性改变等临床表现，有时容易记混， 不好区分。如何针对问诊及查体的结果开出有针对性的检查，如影像，胃肠镜，血检等；如何参照影像学等资料，进一步确诊疾病。这就是实习生临床思维的训练过程，带教老师的任务就是结合实际临床病例，对各个疾病进行对比， 在知识灌输和启发式教学中打破学科限制，对解剖学、生理学、病理学、病理生理学、诊断学、内科学和外科学的相关知识进行系统回炉， 加深对疾病的认识[5]。

3.CBL教学结合床边教学模式的组织实施

CBL模式的具体实施包括以下几个步骤：（1）以病例为先导，病例问题的选择是联系实际的， 常常为本学科的常见病、多发病，且病人症状较为典型；（2）以问题为基础，设计2～3个主要问题，涵盖发病机制、诊断要点、治疗方案等，问题设计由浅入深，有利于初次接触病患的实习生学习。可从一种症状入手，分析多种疾病，在对比中加深认识，如以慢性腹痛腹泻为线索确立炎症性肠病、肠结核、肠梗阻和肠癌的肠病学习；（3）以学生为主体，CBL的最大特点是凸显了学生的主体地位，要求每位学生针对问题查阅书籍、文献、网络资料， 便于讨论时立足病情，援引实据，给出分析和结论；（4）以教师为主导，教师应参与讨论，根据学生发言的情况， 适时点拨，并及时对学生的思路进行点评和修正，最后针对病例总结讨论， 形成对所讨论病例的正确共识[6]。这种有的放矢的学习模式，往往优于以教师为主体的模式，可达到事半功倍的效果。

4.带教体会

临床实习是医学生成长的关键时期，在知识更新快，病人要求高的今天，如何结合不同的专科特点，因材实教，调整教学方式，更好的培养综合素质高的医疗工作者是值得深思的问题。CBL教学模式能很好的弥补传统床边教学的不足， 实际运用时还可以予以改良，如结合现代化的多媒体教学手段，将讨论的问题分为专题做成PPT，利于学生视听结合接受信息，加深记忆。另外可形象直观的展示病例，如内窥镜检查资料，手术过程录像等，以加深理论知识的回忆和对疾病的感性认识。教师在讨论中应充分肯定学生的创新思维能力，强调本组病例的特点， 强化概念， 增强记忆[7]。总之，CBL 模式结合床边教学可以使广大学生尽快适应临床工作，有利于培养临床思维强的医疗实用型人才。

5.参考文献

[1]杨东平. 临床医学专业教学实习的探讨与实践[J]. 中国高等医学教育， 2006， （6）， 96-97.

[2]郭闻渊， 罗逸潜， 张凤琴，等. CBL与LBL结合在普外科教学中的应用[J].西北医学教育， 2010， 18（3）：610-613.

[3]杨泽礼， 王瑛. 新形势下临床教学模式探讨[J]. 现代医院管理， 2007， 2 （1）：40-42.

[4]Srin ivasan M， Wilkes M， Stevenson F， et al. Comparing problem based learning with case based learning： effects of a major curricular shift at two institutions [J]. Acad Med， 2007， 82（1）： 74-82.

[5]張烁，吕宾， 孟立娜， 等. 床边教学法结合问题为基础教学模式在消化内科实习阶段的实践探讨[J].中国高等医学教育， 2008，，22 （10）：37-39.

[6]张静，王葆青.CBL模式在呼吸科床边教学中的应用与体会[J].西北医学教育， 2012，20（1）： 187-189.

[7]唐井刚， 陈冰雪，王国安，等.消化内科临床实习中存在的问题及对策[J]. 临床合理用药，2011， 5（11B）：165-166.