钱庆鹏??于广海??杜浩

[摘要] 目的 探讨后腹腔镜肾实质切开取石术的治疗效果及手术技巧。 方法 2012年1月～2014年1月实施后腹腔镜肾实质切开取石术12例。手术采用自制气囊制造后腹腔间隙。切开肾实质，取出结石。将斑马导丝自肾盂放入输尿管，再沿导丝放置D-J管。用可吸收线连续缝合肾实质切口。术后2～4d可下地活动，术后4～6d拔引流管，术后1个月拔除D-J管。 结果 12例手术均成功完成，无改开放者，术后无出血、漏尿等并发症。手术时间平均86min（70～125min），肾蒂阻断时间平均28min（21～35min），放置D-J管时间平均4.8min（3～8min），失血量平均90mL（50～150mL），术后住院时间平均9.6 d（7～14 d）。术后1周复查KUB示无1cm以上结石残留，D-J管位置正常。 结论 腹腔镜肾实质切开取石术取石彻底，手术时间短，可以作为经皮肾镜碎石术治疗肾结石的补充手段。缩短肾动脉阻断时间，选准肾切口，熟练的缝合技术及双J管置入技术能提高手术成功率及安全性。

[关键词] 后腹腔镜；切开取石；肾实质；肾结石

[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）04-182-04

肾结石目前多数可行经皮肾镜碎石术[1]（PCNL）或体外冲击波碎石（ESWL）治疗，但少数情况下仍需要行开放性肾实质切开取石手术。传统的开放性肾实质切开取石术创伤较大，为了减小手术创伤，我科探索实施后腹腔镜肾实质切开取石术12例，取得良好的治疗效果，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月～2014年1月完成腹腔镜肾实质切开取石术12例，男9例，女3例，年龄54.6岁（35～75岁）。结石直径2.3cm（1.5～4cm），包括单纯肾盂结石4例，铸型结石4例，铸型伴肾盏多发结石2例，肾盏多发结石2例。以上病例均不适合经皮肾镜手术，原因包括：高龄患者（患者均大于70岁）3例，预计碎石时间长患者难以耐受（伴心肺病史）3例，多肾盏结石、预计经皮肾镜手术残留结石较多2例，积水导致局部肾皮质薄而不适合经皮肾镜手术2例，结石伴肾盏颈狭窄2例。

1.2 手术方案

术前行CT平扫及增强后三维重建，了解结石位置数量，判断肾动脉走行及分支情况。切开肾实质的部位首先考虑以结石为目标，靠近结石部位，其次使切口方向利于腔镜观察及器械探查，在此基础上尽量远离肾蒂血管及靠近Brodel线。根据CT结果计算切口层面水平及腹背侧方位，确定肾实质表面切口方案。手术采用全身麻醉，侧卧位三通道经后腹腔途径。进入后腹腔后首先显露肾脏外缘，探查游离输尿管上段。然后探查肾动脉，游离出每支肾动脉分支，用腹腔镜血管夹阻断肾动脉。按照术前CT切口设计方案，以肾下极、肾外缘、肾蒂为参照，在相应部位切开。以超声刀或剪刀切开肾实质及集合系统，寻找并取出结石，大块结石暂搁置于周围组织上，小块结石直接钳出。为减少残余结石，可使腹腔镜尽量靠近甚至进入集合系统观察各盏，直视下钳出残余结石或用弯角腹腔镜钳探查各盏取出残石。将斑马导丝放入输尿管，沿导丝放置双J管。置双J管确实困难者可改为术后截石位膀胱镜下置入双J管。可吸收线分别连续缝合集合系统切口及肾实质切口。去除血管夹，观察创面无活动性出血，取出搁置于腹膜后间隙的结石，置引流管，手术结束。术后2～4d下地活动，4～6d拔除引流管，术后1个月拔除双J管。

2 结果

12例手术均成功完成，无改开放手术者。手术时间平均86min（70～125min）；肾蒂阻断平均28min（21～35min）；术中失血量平均90mL（50～150mL），术中自切口放置双J管10例，放置D-J管时间平均4.8min（3～8min），未放置双J管2例。住院时间7～14d，平均9.6d。术后无大出血、尿瘘、切口感染、败血症等并发症，无肾功能不全发生。术后1周复查泌尿系平片，无1cm以上结石残留。术后3个月复查，B超提示无新发肾积水，无新发结石。

3 讨论

治疗肾结石通常首先选择ESWL及PCNL，但对少数不适合经皮肾镜碎石术病例仍需要行肾实质切开取石术。腹腔镜肾实质切开取石术较开放手术具有创伤小的优势，但是手术难度较大，对技术要求较高，此术式的选择应根据具体病情分析。

3.1 腹腔镜肾实质切开取石术与PCNL的选择

临床上大多数肾结石的手术治疗应选择PCNL，对于一部分巨大铸型结石和多发性结石，如果结石复杂需多次多通道PCNL甚至还需配合ESWL及输尿管镜碎石，就可以考虑采用肾实质切开取石术[2-4]。少数不适合PCNL的病例也需行肾实质切开取石术，见于以下情况：（1）老年人尤其是伴有高血压者，因肾实质质脆，PCNL术中肾实质撕裂风险大，不适合PCNL；（2）PCNL穿刺路径上肾皮质薄，术中可能出现冲洗液大量外渗，术后存在尿瘘的风险，不适合PCNL；（3）结石较大，预期PCNL手术时间长，患者年老体弱难以长时间耐受俯卧位者不适合PCNL。腹腔镜肾实质切开取石术不需长时间俯卧，手术时间短，结石完整取出，对上述情况可以采用。腹腔镜肾实质切开取石术的禁忌症同一般腹腔镜手术，还包括肾盂内感染活动期。有文献曾报道多肾盏结石是腹腔镜切开取石的禁忌证[5]，但本组2例多盏结石患者手术效果良好。所以应具体视结石位置而定，多盏结石也可选择腹腔镜肾实质切开取石术。我们选择腹腔镜肾实质切开取石术的目的是替代开放性切开取石术，减小创伤。

3.2 肾动脉阻断

肾动脉的完全阻断是保证手术顺利进行的关键。为手术视野清楚，应确实阻断肾动脉。阻断肾动脉后需要通过观察肾脏的体积、质地和颜色判断阻断效果。如阻断完全，肾脏会迅速缩小，变软，颜色呈暗紫红色。如果肾脏缩小不明显，颜色基本无变化，或出现大片颜色差异，则提示仍有其他动脉供应，可能存在动脉变异。如果发现阻断不确实，应进一步游离肾门或肾脏两极，寻找及处理变异动脉。肾动脉的解剖变异包括肾动脉主干过早分支（肾门前肾动脉分支）和腹主动脉发出肾动脉副支（肾副动脉） [6]。一项研究通过CT研究肾动脉，结果显示肾动脉解剖变异占病例数的39.2%～51.4%，22.8%～33.7%的肾脏存在肾动脉解剖变异[7]。术前CTA有助于充分了解解剖变异，减少术中查找肾动脉的时间，防止误扎、误切，也可以避免阻断不全造成出血，影响术野。endprint

3.3 肾实质切口的选择

肾实质切口是否合理是能否取尽结石的关键，直接影响手术的时间及难度。尤其对于多盏多发结石，准确设计切开部位尤显必要。切口选择的偏差会迫使术中不断延长肾实质切口，增加肾损伤，使肾实质缝合时间及肾缺血时间相应延长，严重时导致开放手术。切开肾实质的部位首先应以结石为目标，靠近结石部位，其二应使切口方向利于腔镜观察及器械探查到各盏，在此基础上尽量远离肾蒂血管及靠近Brodel线，另外对于积水明显皮质萎缩者，可以从皮质薄弱处切开，可减少出血。由于术中从肾外表面看不到结石位于何处，术中腔镜的倾斜视角也容易造成距离判断失误，所以应在术前通过CT影像对肾实质切口进测量计算。在手术中以肾上下极、肾外侧缘及肾动脉为参照点来确认预定切口的位置。

3.4 双J管的放置方法

对于输尿管手术，术后置入双J管并缝合输尿管切口可以明显减少切口漏尿等并发症的发生[8]。肾实质切开取石术同样应放置双J管。目前有多种双J管放置方法[8-10]。本组采用的是与开放手术相同的方法，即自穿刺套管将斑马导丝经肾集合系统置入输尿管，再沿导丝放入双J管。与其他置管方法相比，本方法并无更多困难，放双J管时间3～8min，平均4.8min。置管时间对肾动脉阻断时间影响明显，所以提高相应技术来缩短置管时间具有明确的临床价值。放置双J管有以下细节需注意：（1）从肾实质切口寻找输尿管要求熟悉肾内解剖形态，区分肾盏及肾盂，一旦确认了肾盂即可确定输尿管。（2）因为存在导丝盘曲及导丝进入输尿管粘膜下的可能，放置导丝后应探查一段输尿管以确认导丝确实位于输尿管管腔内。如果输尿管内有导丝经过，从外形上可隐约显示出导丝形态。如仍不能确定，可用器械将输尿管轻轻扭曲，有导丝存在时输尿管会呈弧形弯曲，而没有导丝的输尿管可随意扭曲。（3）置双J管确实困难者，不应长时间反复试探，为缩短肾缺血时间，保护肾功能，可改为术后截石位膀胱镜下置入双J管。也有文献报道不需放置输尿管支架管[11]。

3.5 肾功能与热缺血时间

既往研究显示，肾切开取石术后肾功能会有下降， 但并无临床意义[12]。一项腹腔镜肾切开取石术的文献报道术后肾小球滤过率（GFR）下降6.6%[4]。事实上PCNL也会导致肾功能（GFR）下降8%[13]。肾功能受损的风险存在于肾动脉阻断导致的肾缺血再灌注损伤以及肾实质切开缝合造成的缺血两方面。关于热缺血时间与肾功能损害的关系，Desai提出术中患侧肾脏热缺血时间控制在30 min之内对肾损害最小[14]。虽然目前临床一般以30min为热缺血上限，但是有文献回顾了多中心研究结果，认为热缺血时间应控制在20min以内 [15]。为了缩短肾动脉阻断时间，需要切口选择准确，快速放置D-J管，快速缝合。本组采用Orvieto等[16]发明的“免打结”的缝合方式，即缝线末端带一可吸收夹，当缝线穿过组织后，收紧缝线，用另一可吸收夹夹在缝线进出肾实质位置以代替打结。此方法可缩短缝合时间，可防止缝合不紧密，而且可以使肾实质受力均匀，减少肾实质被缝线切割风险。国外有术者把集合系统及肾皮质缝一层来节省时间，结果显示这样也是安全有效的[17]。

腹腔镜肾实质切开取石术的优点是可整块取出结石，手术时间短，较开放手术损伤小，可以作为PCNL的补充手段[18]。但是此手术对腔镜技术要求高，对肾缺血时间要求高。准确设计肾切口，熟练的缝合技术及双J管置入技术能提高手术成功率，缩短手术时间，提高手术安全性。腹腔镜肾实质切开取石术增加了肾结石微创手术的方式，可作为治疗肾结石的有效手段。

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