陈付伟??申国敏??雷素斌

[摘要] 目的 探讨腹腔镜阑尾切除术戳孔感染的预防措施，降低戳孔感染的发生率。 方法 回顾性分析我科307例腹腔镜阑尾切除患者的临床资料。 结果 3例中转开腹，9例出现戳孔感染，均无其他并发症发生，其中急性单纯性阑尾炎合并2型糖尿病1例，占1.43%（1/70），急性化脓性阑尾炎4例，占2.16%（4/185），急性坏疽穿孔性阑尾炎4例，占7.69%（4/52），感染的戳孔均为阑尾取出孔，其中8例受阑尾污染，受阑尾污染的戳孔术后发生感染的机率明显高于未受阑尾污染的戳孔，差异有统计学意义（x2=25.13，P<0.01）。 结论 完全经穿刺套管内或装入可靠的标本袋取出阑尾，阑尾不直接接触戳孔，保护戳孔不被污染，是预防戳孔感染的主要措施。

[关键词] 腹腔镜；阑尾切除术；戳孔感染；预防措施

[中图分类号] R656.8 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）04-150-03

自1982年德国妇科教授Semm首次成功应用腹腔镜切除阑尾以来[1]，腹腔镜阑尾切除术已逐步成为阑尾切除的主要方法[2-3]，因此重视腹腔镜阑尾切除的并发症，尤其是戳孔感染，有重要意义，现将我科307例腹腔镜阑尾切除术患者的临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年10月～2013年10月，我科共完成腹腔镜阑尾切除术307例，男158例，女149例，年龄9～71岁，平均（37.5±12.3）岁，发病时间最短6h，最长5d，平均手术时间（36.0±13.5）min。经术后病理证实：急性单纯性阑尾炎70例，其中有一例合并2型糖尿病；急性化脓性阑尾炎185例；急性坏疽穿孔性阑尾炎52例。平均住院天数（5.5±2.1）d。

1.2 方法

所有患者均采用插管全麻及三孔法阑尾切除，分别取脐上缘10mm戳孔为观察孔，脐与耻骨联合中点偏左2cm取5mm戳孔作为辅操作孔，麦氏点上方约5cm取5mm或10mm戳孔作为主操作孔，经脐部或右下腹10mm戳孔取出阑尾，直径小于1cm者将阑尾送入穿刺套管内，与穿刺套管一起拖出体外，大于1cm者装入自制橡皮手套标本袋内取出或在腹腔内先剪成小块再取出。术后常规应用氨苄西林钠针（山东鲁抗医药股份有限公司，3.0g/支）及甲硝唑葡萄糖注射液（安徽丰原药业股份有限公司，H34021329）抗感染治疗3～5d，待药敏结果回示后，选用敏感抗生素。

1.3 感染判断及分组依据

术后出现戳孔区发红、肿胀或有脓性分泌物视为戳孔感染。阑尾或腹腔脓液直接与戳孔接触视为戳孔污染，阑尾完全经穿刺套管内或完整的标本袋取出，且标本袋外面未受腹腔脓液污染视为未污染戳孔。根据术中戳孔是否受到污染，将307例患者随机分为戳孔受污染组与戳孔未污染组。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料采用x2检验，以α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3例患者因有下腹部手术史，腹腔粘连严重而中转开腹。9例患者出现戳孔感染，均无其他并发症发生，其中急性单纯性阑尾炎合并2型糖尿病1例，占1.43%（1/70），急性化脓性阑尾炎4例，占2.16%（4/185），急性坏疽穿孔性阑尾炎4例，占7.69%（4/52）。感染的戳孔均为阑尾取出孔，其中8例受阑尾污染，4例因阑尾尖端过度膨大，未完全进入穿刺套管而与套管一起拖出，其中1例发生断裂，阑尾尖部落入腹腔，装标本袋后再取出，另外4例直接装标本袋内取出，其中3例取出时标本袋破裂，另1例标本袋进腹腔后落在阑尾污染区。受阑尾污染的戳孔术后发生感染的机率明显高于未受阑尾污染的戳孔，差异有统计学意义（x2=25.13，P<0.01）。见表1。

所有感染患者根据药敏结果适当应用有效抗生素，经换药治疗7～10d痊愈。

3 讨论

急性阑尾炎是普外科常见急腹症之一，其发病率占1‰[4]，治疗方法主要为手术切除阑尾[5]，手术方法有开腹阑尾切除及经腹腔镜阑尾切除。相比之下，腹腔镜下阑尾切除有着创伤小，恢复快，具有美容效果及切口感染率低等优点[6]，正逐渐在基层医院开展与普及，目前绝大多数基层医院基本开展了腹腔镜阑尾切除这一技术。虽然戳孔感染率较开腹明显降低，但在其并发症中仍有相对较高发生率，因此，讨论腹腔镜阑尾切除戳孔感染的原因，找出有效的预防策略及措施意义十分重要。

有资料[7-8]显示，阑尾炎从发病到手术的时间越短，病理损害越轻，机体全身毒性反应也就越轻，术后切口感染率等并发症就越低。本组9例感染患者中，有8例从发病到手术时间均在72h以上，术后病理证实4例为急性化脓性阑尾炎，4例为急性坏疽穿孔性阑尾炎；另外1例从发病到手术时间为5d，术后病理证实为急性单纯性阑尾炎，但该患者合并有2型糖尿病，术前血糖控制不理想。糖尿病使组织修复能力减退，高血糖使白细胞杀菌力减弱，使患者抵抗力下降，且高血糖环境有利于细菌生长繁殖，导致组织不易修复，增加戳孔感染率。因此，围手术期应控制好血糖。

阑尾切口受污染及污染程度与切口感染密切相关，切口污染越重，感染率也就越高[9]。本组9例感染患者中，有4例因阑尾尖部过度膨大，取出时未完全进入穿刺套管而套管一起拖出，且其中1例发生断裂，脓液挤出直接污染戳孔，阑尾尖部落入腹腔，装标本袋后再取出，另外4例虽然都直接将阑尾装标本袋内取出，但有3例在取出阑尾时标本袋破裂，阑尾本身及被挤出的脓液直接污染戳孔，另外1例标本袋进腹腔后落在阑尾污染区，戳孔均受到阑尾直接或间接污染。后来经过改进，切阑尾时尽量少带阑尾系膜，将较粗大阑尾剪成小块，分别经穿刺套管内取出，或将阑尾断端结扎线留长些，阑尾装入标本袋后将线尾留在袋口外，将该线尾与标本袋一起拉出，可使阑尾长轴与腹壁孔道走向一致，可避免在拉标本袋时阑尾挤成团状，卡在腹腔或戳孔内，致取出困难，用力牵拉标本袋破裂致戳孔污染。另外将标本袋送入腹腔时，尽量放在未受阑尾污染区域，避免标本袋外沾染脓液，取出时污染戳孔。若阑尾化脓严重或坏疽穿孔，腹腔脓液较多，先将脓液吸出，再用生理盐水少量多次冲洗脓液污染区域[10]，至冲洗液澄清后再放入标本袋取出阑尾，即可避免标本袋受污染，又可避免腹腔感染扩散。改进后未再发现戳孔感染。endprint

有文章[11-12]报道手术操作时间越长，技术不够熟练，其并发症发生率也就越高，本研究所述9例戳孔感染患者均发生在开展腹腔镜阑尾切除术以来的前100例，且手术时间均在60～90min，随着经验的积累及操作水平的提高，手术时间控制在40min以内，未再出现戳孔感染者。

307例患者均经验选用氨苄西林钠针及甲硝唑葡萄糖注射液3～7d，待药敏结果回示后根据药敏结果调整抗生素[13]，本组8例戳孔明显受污染者，本研究有意加大抗生素用量，但未能有效控制感染的发生，因此，本研究认为抗生素在一定程度上可以控制感染，但不能完全依靠抗生素来避免戳孔感染。保护切口，避免切口受到阑尾污染，从而避免切口感染的发生，这非常关键。

总之，阑尾完全经穿刺套管内或装入可靠的标本袋内取出，且标本袋进入腹腔后应放在阑尾污区以外，或将腹腔冲洗干净后再放入标本袋，避免戳孔受脓液污染，是预防戳孔感染的主要措施。早期诊断与手术治疗，围手术期控制好糖尿病等慢性疾病，应用有效抗生素，提高医生的操作水平，缩短手术时间，在一定程度上也能降低戳孔感染的发生率[14]。

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（收稿日期：2014-10-11）endprint