朱利平??吴宏??吴晓??汪云

[摘要] 目的 探讨妊娠合并急性胰腺炎的临床特征、诊断、治疗及母婴的影响。 方法 回顾分析我院2011年6月～2014年5月收治的14例妊娠合并急性胰腺炎患者临床资料。 结果 14例患者，其中10例及时终止妊娠，14例均治愈出院。结论 妊娠合并急性胰腺炎强调早诊断，早治疗和个性化治疗，适时终止妊娠可以减少母婴并发症；高脂血症胰腺炎尽早行血浆置换，改善预后。

[关键词]妊娠；急性胰腺炎；并发症

[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）04-78-04

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由于胰腺消化酶被激活，对胰腺组织自身消化所致的急性化学性炎症。妊娠期合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）发病急，并发症多、病死率高，是威胁母婴生命最危险的消化系统并发症之一，发生率在1/1000～1/12 000[1]，可发生在妊娠的任何时期，以妊娠中、晚期发病率多见，分别为26%和53%[2]。其临床发病率不高，但由于其具有发病急、病死率高、并发症多等特点，对母婴均具有极大的危害。

孕产妇病死率及围生儿病死率为20%～50%，国内大宗病例的荟萃分析显示孕产妇病死率约8.5%～31%，胎儿死亡率约22.8%～23.4%。严重威胁着孕产妇的身体健康，也殃及胎儿和新生儿的生命安全。近年来其发病有增多的趋势，并已成为部分地区外科急腹症中致孕产妇死亡的首位病因[3]，因此该疾病的早期诊断，早期个性化治疗对改善孕儿预后至关重要，本研究通过对我院近期妊娠合并急性胰腺炎患者的临床资料的分析，探讨妊娠合并急性胰腺炎的临床特征、诊断、治疗及母婴的影响。从而对以后该病诊治提供临床指导，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2011年6月～2014年5月收治的14例妊娠合并急性胰腺炎患者（其中重症5例）。一般资料见表1。

1.2 方法

APIP诊断标准参照2013-04制定的中国急性胰腺炎诊治指南的标准[4]。分析该组病例的病因种类，轻、重症的构成比，血液生化指标如淀粉酶、血糖、血脂、血液净化治疗和产科处理的效果和母婴预后的特点。

2 结果

2.1 临床结果

该14例孕妇发病孕周14周～38+4周，多发生于孕晚期（9例，64.3%），该14例妊娠合并急性胰腺炎患者发病诱因分别为：胆道疾病10例（71.4%），高脂饮食5例（35.7%），不明诱因2例（14.3%）。本组资料14例，均有上腹部疼痛，13例有不同程度的恶心、呕吐。

2.2 主要检验

CT检查结果见表2。其中高脂血症12例（85.7%）、高淀粉酶10例（71.4%）、高血糖6例（42.9%）。本组资料有5例患者行CT检查，均有胰腺炎异常表现。

2.3 治疗和预后

常规给予禁食、胃肠减压、生长抑素、制酸剂、补液和对症支持治疗，感染者给予抗菌药物治疗。其中5例因高脂血症行血浆置换治疗，血脂迅速恢复到较低水平，病情得到有效控制。4例发生于孕中期的急性胰腺炎均予内科保守治疗。发生于孕晚期的急性胰腺炎10例，其中1例发生死胎，平产分娩；1例保守治疗；其余8例活胎中，1例分娩自然发动平产，7例均予剖宫产终止妊娠。该14名患者预后均良好。分娩方式及特殊治疗。母婴预后见表3。

3 讨论

3.1 主要病因

本研究中APIP的主要病因为高脂血症，其次是胆道疾病，APIP多发生在妊娠晚期，其中重型APIP5例，对于重型APIP使用血液净化治疗效果好，且未发现其对胎儿存在不良影响。适时终止妊娠有利于改善母婴预后，本组资料表明APIP的首要病因是高脂血症（85.7%），其次为胆道疾病（71.4%），与Li等[5]报道一致，该文献报道中，APIP的主要病因为高脂血症，其次是胆系疾病。由于娠期受激素的影响，加上大量高脂、高糖饮食引起血脂及血液黏稠度升高，微循环障碍，从而导致高脂血症性胰腺炎的发生率有增加趋势[6-7]。血清甘油三酯>26mmol/L是发生胰腺炎的高危因素[1]。胆系疾病是普通AP的最常见的病因。孕期雌激素水平增高使胆汁中胆固醇的浓度增高，孕激素水平增高使胆囊排空时间延长，进而促进胆固醇沉淀形成结石。因此，胆系疾病是APIP的另一大病因[8]。妊娠合并胰腺炎的患者几乎都同时伴有胆石症[9]。

3.2 诊断

诊断方面，恶心、呕吐、上腹疼痛是妊娠合并急性胰腺炎的三大症状，但缺乏特异性。病人通常非常痛苦，并且有低热、心动过速；低血压也常见。本组资料14例，均有上腹部疼痛，13例有不同程度的恶心、呕吐、。妊娠期增大的子宫使急性胰腺炎的腹痛可以很轻微甚至不典型，有时以频繁恶心、呕吐为主要症状，易与妊娠期胃肠道反应相混淆；胰腺炎的炎性渗出激惹子宫导致子宫收缩，可误诊为胎盘早剥、早产或临产等。从而容易造成误诊或漏诊。血、尿淀粉酶的测定是诊断胰腺炎的重要依据，但特异性差。90%以上的急性胰腺炎患者血清淀粉酶增高。但它们的升高程度与疾病的严重程度不成比例。本组14例，血、淀粉酶有不同程度的升高。但血清淀粉酶正常时并不能排除急性胰腺炎可能，特别是高脂血症性胰腺炎患者。由于高脂血症的干扰，其中50%的患者淀粉酶可能不增高[1]。CT检查对急性胰腺炎的严重程度、附近器官是否受累和对预后的判断有帮助。可直接反映胰腺肿胀程度、有无坏死，伴胰周及腹膜后积液时可见胰腺肿大，有明显的密度减低区，以体尾部为多。本组资料有5例于终止妊娠后、1例于产前行CT检查，均表现为胰腺周围肿胀、增大、边缘模糊、积液等，有助诊断。

3.3 治疗

3.3.1 妊娠合并急性胰腺炎的诊治 强调“个体化治疗”原则，按不同病因、疾病严重程度及妊娠不同时期施行不同的治疗方案。妊娠期的处理原则与非妊娠期相同。结合本组资料，在妊娠合并胰腺炎的治疗方面，对于高脂血症APIP可采用血浆置换迅速降低血脂水平，减少相关致死性并发症的风险[10]。本组5例高脂血症性APIP患者行血浆置换后血脂水平迅速显著降低，病情好转。血浆置换稳定内环境的作用，能在早期清除过多的细胞因子和炎症介质，显著减少肠道细菌易位和内毒素血症，可能有利于减轻全身炎症反应，改善心、肺、肾等器官功能[11]。因此，我们认为对重症APIP患者适时使用血浆置换治疗能改善患者的预后。

3.3.2 终止妊娠 AP产生的细胞因子和炎症介质可能影响胎儿的生长发育，严重者出现休克、DIC和多器官功能衰竭可能导致胎儿宫内窘迫，甚至宫内死亡[12]。终止妊娠有利于AP病情的缓解，孕妇分娩后血甘油三酯明显下降[13]。对于妊娠晚期患者，经评估认为胎儿出生后存活的可能性大，即应果断终止妊娠；孕早、中期患者应加强对胎儿的监测，一旦发现胎儿死亡应及早采取措施排出死胎。对有下列情况应尽快终止妊娠：（1）明显的流产或早产征象；（2）胎儿窘迫或死胎；（3）已近临产期；（4）严重感染或多器官功能障碍综合征（MODS）。终止妊娠的方法应选择最快，对母体影响最小的方法，一般应选择剖宫产术。以保证母亲安全，一般应选择剖宫产。本组资料14例中10例为晚期妊娠。除2例自然临产经阴道分娩，1例保守治疗外，其余7例均及时以剖宫产终止妊娠。母婴结局良好，在剖宫产术中，对腹腔有乳糜样液的患者，进行上腹部引流，有利于术后胃肠功能恢复，减轻术后腹胀等情况，对缓解病情有利。说明适时终止妊娠对APIP者有重要意义。

妊娠合并急性胰腺炎虽然发病率低，但起病急，病情进展快，并发症多。所以强调早诊断，早治疗是减低母儿死亡率的关键。对高脂血症胰腺炎患者要尽早行血浆置换。对妊娠近足月、病情严重者，宜考虑尽早剖宫产终止妊娠。术中视病情放置上腹部引流，有助改善母婴预后。

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（收稿日期：2014-10-11