张春燕　田玉玲　赵娅蓉

[摘要] 目的 探讨坦度螺酮联合甲磺酸倍他司汀治疗心因性头晕的临床疗效。方法 将90例心因性头晕患者随机分为A、B、C 三组，分别采取坦度螺酮联合甲磺酸倍他司汀、坦度螺酮、甲磺酸倍他司汀治疗。结果 坦度螺酮联合甲磺酸倍他司汀疗效明显好于单用坦度螺酮或甲磺酸倍他司汀。结论 坦度螺酮联合甲磺酸倍他司汀效果显著，副作用小。

[关键词] 甲磺酸倍他司汀；坦度螺酮；心因性头晕

[中图分类号] R741 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2015）04-41-04

头晕是一种常见的临床症状，好发于任何年龄段，性别无明显差异，而头晕是由多种原因导致的，不易治疗，易反复，呈慢性病程。头晕是神经内科门诊中的最常见主诉之一，随着现代工作生活节奏的明显加快，头晕患者有进一步增多的趋势，它与多种疾病有关，包括中枢性头晕和周围头晕两种类型，其中病因包括脑血管病、耳源性疾病、内科疾病等。据有关资料统计，心理因素引起的头晕患者呈现出逐年上升的趋势，而这类头晕我们称之为心因性头晕，由于心因性头晕缺乏客观的阳性检查手段，很容易造成神经内科和耳鼻喉科之间不必要的纠纷， 影响患者的及时治疗，这引起了众多精神科、耳科和神经科专家学者的重视，认为焦虑是心因性头晕增多的主要原因[1]；而在神经科门诊中头晕患者1/3～1/2被考虑为心因性头晕。也有人称这种头晕为神经官能症性头晕、机能性头晕。本文重点关注坦度螺酮联合甲磺酸倍他司汀治疗心因性头晕的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院于2013年2月21日～2013年9月15日期间门诊就医，主诉为头晕患者，经过一系列检查确诊为心因性头晕的患者，共计90例。入选标准为：年龄18～80岁，性别不限；本次眩晕发作后未经治疗；无严重伴随疾病；无支气管哮喘病史；非孕妇和哺乳妇女。均进行肝功能、肾功能、血脂、血糖、血细胞分析、尿液检查、便常规等相关化验，还进行常规心电图检查、颈椎X线片、胸部X线片、腹部B超、心脏彩超、TCD检查，年龄>40岁及有脑血管病危险因素患者均进行头颅CT或MRI检查，以排除其他疾病，并同时于眼科、耳鼻喉科会诊。经《眩晕残障程度评定量表》评定为重度的患者。入选90例中，男38例，女52例，入选患者年龄19～75岁，平均45岁。

1.2 诊断标准

入选诊断标准根据文献[2]主诉为头晕、头昏、情绪不稳及植物神经紊乱等症状；病前常有中枢神经系统活动过度紧张的因素；一般查体、神经系统检查及相应的辅助检查未发现器质性损害的证据；排除全身相关性器质性疾病引起的头晕及各种前庭系统性眩晕疾病。

1.3 检查方法

眩晕残障程度评定量表，治疗前后均复查此量表。

1.4 病例分组与给药方法

将入选的90例患者平均分为3组，各30例，进行互相对照。服药治疗1个月。组一：口服甲磺酸倍他司汀[卫材（中国）药业有限公司 H20040130]12mg，3次/d，坦度螺酮（住友制药株式会社 J20100148）10mg，3次/d。组二：口服坦度螺酮10mg，3次/d。组三：口服甲磺酸倍他司汀12mg，3次/d。各组患者均未再服用其他药物，疗程为1个月。

1.5 结果评价

眩晕残障程度评定量表评分（dizziness handicap inventory，DHI）[3]标准：肯定4分，否定0分，有时2分。内容包括，功能：眩晕影响参加社会活动；身体：快速动头时症状加重与否；情感：由于疾病的原因，感到心情压抑。DHI共有25个项目，最后得分0～100分。0～30分为轻度；31～60分为中度；61～100分为重度。得分越高，功能障碍越高。

1.6 统计学处理

所得全部研究数据均用SPSS16.0统计软件包分析处理，计量资料用（）形式表示，并进行t检验，对计数资料使用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前后临床疗效比较见表1。治疗1个月后多数患者头晕症状及椎基底动脉血液流速均有改善，两药合用组中有效23例，总有效率达76.7%。坦度螺酮组中有效10例，总有效率达33.3%。倍他司汀组有效13例，总有效率达43.3%。两药合用治疗组与坦度螺酮治疗组、倍他司汀治疗组的有效率均有差别；而不能认为倍他司汀治疗组与坦度螺酮治疗组的有效率有差别。

3 讨论

本研究结果表明，对于心因性头晕，甲磺酸倍他司汀片和坦度螺酮联合治疗结束后能明显改善患者的症状，DHI得分也有很大的提高。两种药物联合使用的疗效要优于单用任何一种药物。

头晕常常由自前庭神经到颞叶皮层之间的障碍引起，另外前庭系统以外的参与维持平衡的器官和皮层中枢障碍也可引起头晕。负责该区域血液供应的血管为基底动脉，而基地动脉分出的分支较小，因此此处血管腔突然微小的改变或血压下降均可影响前庭系统的变化。其他与平衡有关的神经结构因分布较广，也较易受损。所以在发热、贫血、动脉硬化、房室传导阻滞等疾病及一些神经系统病变时，常会出现头晕。另外，从神经生理角度，当副交感神经系统的张力远远超过交感神经系统时也会出现头晕发作。

近20年来，我们知道组胺不仅是前庭系统的中介物质，更了解到组胺受体也是更重要的中介物质，所以选择组胺受体激动剂及拮抗剂改善眩晕症状 [4]。甲磺酸倍他司汀片是H3受体的强拮抗剂，组胺H1受体的弱激动剂，而对H2受体几乎没有作用[5]。

在中枢神经系统中，同时作为局部激素和神经递质的组胺有很多生理作用，与激素的分泌、能量的产生，脑血流量的调节、睡眠及觉醒有很大的作用。H3受体的分布主要集中在中枢，在外周也有分布，可调节外周循环系统和胃肠道的功能。H3受体是存在于突触前膜的自受体，对神经末梢组胺的合成和分泌起着负反馈调节的作用。有研究表明组胺能引起前庭中核神经元去极化，并可以使这些神经元自发放电。H3受体通过此原理发挥作用，可能是通过抑制突触末梢组胺的释放，对前庭神经元的放电起下调作用。组胺H1受体与磷酸肌醇通路相耦联，通过第二信使使钙离子动员，可以舒张外周及中枢的微血管，组胺H1受体还有一个很重要的生理作用，对保持清醒状态有很大的贡献。而H2受体与腺苷酸环化酶系统相关，第二信使为环腺苷单磷酸，而其在中枢神经系统的作用还有待进一步的研究。已经发现H1、H2受体同时存在于突触后膜。

目前认为倍他司汀片对周围血管均有扩张作用，而这一作用同时适用于大脑后循环，可明显的增加心脏、头颅及周围循环的血流量、改善血液循环，作用较组胺持久，在扩张血管的同时并不改变毛细血管的通透性。并且倍他司汀片还有一个很重要的药理机理，即可以抑制组胺的释放，产生抗过敏作用，而且还有轻微利尿功效，同时有轻微的降压作用 [6]。甲磺酸倍他司汀片先通过抑制突触后膜H3受体，而H3受体再通过抑制组胺的自身负反馈机制，从而延长已分泌组胺的作用时间。甲磺酸倍他司汀片可通过以下途径改善或消除眩晕及眩晕感：（1）倍他司汀片可通过影响前庭神经元核，抑制神经冲动向前庭外侧多突触神经原传导，而倍他司汀片呈剂量依赖性；（2）降低血液黏度：倍他司汀片通过抗凝作用，干扰ADP诱导的血小板的聚集，这一作用机理与低分子右旋糖苷的抗凝作用类似，从而发挥降低血液黏度的功效[7]。（3）改善末梢循环：倍他司汀片通过扩张毛细血管前括约肌，从而增加毛细血管的血流量，改善局部血液循环。（4）改善内耳循环：通过舒张内耳毛细血管前括约肌，从而增加内耳血流量，改善内耳循环；同时还可以增加内耳毛细淋巴管的通透性，促进内耳淋巴液的内流，从而消除内耳淋巴水肿。（5）增加脑血流量：倍他司汀片可以将神经电生理的非特异作用直接作用于脑血管平滑肌，大幅增加颅内动脉的血流量，明显改善大脑后循环不足的症状，从而增加脑血流量[8]。本研究中，对于心因性头晕患者来说，单用倍他司汀片只是能暂时的缓解头晕的症状，而没有从根本上解决患者头晕的原因，所以单用止晕药物，这部分患者是不能完全改善症状的。

焦虑是最常见的心理障碍，也是精神科、神经科多种疾病的核心症状，常常可伴随着抑郁的存在。随着经济水平的飞速发展，生活节奏的加快，使得人们在精神层面上压力逐渐增加，不能适度的自我调节便会出现心理障碍，所以使得人们不得不使用抗焦虑抑郁药物。而坦度螺酮是一种新型抗焦虑、抑郁药物，属于氮杂螺酮类。不同于单胺氧化酶抑制剂或三环类，具有独特的化学结构和药理毒理作用，主要通过激动5羟色胺1A受体，作用部位主要集中在情感中枢的海马、杏仁核等大脑边缘系统，还可以投射到5羟色胺能神经的中缝核，从而调节从中缝核到海马5羟色胺的投射，抑制系统的5羟色胺效应，进而发挥抗焦虑作用[9] 。相比于传统的安定类药物，其有这些明显的优点，包括无成瘾性、无耐受性、无戒断反应和对认知功能损害较轻。已从多方面临床研究等证实坦度螺酮具有明确的抗焦虑作用的同时，还具有一定的抗抑郁作用，其作用机制为可明显的下调5羟色胺1A受体和抑制多巴胺能神经兴奋[10]。并且没有发现有肌肉松弛、抗痉挛及抑制自发运动作用等不良反应。所以我们说坦度螺酮具有抗焦虑抑郁的双重作用，起效一般在用药后1 ～ 2周[11]。相比BDZ类药物更具有选择性，减少BDZ类药物常见的不良反应，为焦虑抑郁的治疗提供了更好的方案。

焦虑状态可导致心因性头晕患者的脑血流调节异常，而这种异常的血流调节可导致患者头晕等神经系统症状的出现。心因性头晕的病因多数认为与焦虑、抑郁有关。心因性头晕患者与其他类型的头晕患者相比，存在体位性低血压，大脑的血流自动调节能力及自主神经调节能力明显下降，而这种能力下降可能与焦虑状态有关，从而导致患者头晕症状的发生，但本结论尚需大样本量的研究支持[12]。心因性头晕的心理障碍病因学说认为，患者的心理异常导致心理坐标的紊乱，进而引起大脑额叶皮质发生错觉，对来自颞叶皮质三维空间坐标综合感觉区的传入冲动产生异常，因而使患者感受到类似空间坐标紊乱。其最充分的证据是“高所恐惧”，即我们每个人都会由于占据高处而出现头晕[13]。之所以患者会出现头晕的体验可以用以下两点来解释，第一，高所恐惧反射性引起头晕，从而起到保护作用；第二，人体平衡功能系统对自身重心自动调节作用的相互矛盾。基于这些理论，我们采用药物或心理治疗等早期干预，可以对伴有焦虑抑郁的头晕患者有帮助，有利于提高心因性头晕治疗疗效。

焦虑抑郁与头晕的关系因果呼应，焦虑抑郁不仅是心因性头晕的病因，也是其后果。平衡的神经调节依赖于平衡三联和皮质—皮质下的整合作用，而平衡三联包括迷路前庭系统、视觉系统、本体觉系统。从病理生理学的角度看，机体的平衡功能和情感在神经系统中有共同通路，平衡障碍时可以诱发恐惧，反之亦然，恐惧也使空间及运动感觉出现问题。而前庭和本体感觉的视觉传入效果受焦虑的影响。焦虑可以影响前后轴向的姿势稳定性，干扰前庭系统视觉传入，干扰本体感觉传入的相互作用， 从而导致患者头晕及站立不稳的产生。所以本研究中使用抗焦虑药物对于改善患者的头晕症状有明显的作用，焦虑一旦解除，头晕症状随之就会减轻。

本研究的结果表明，坦度螺酮联合甲磺酸倍他司汀治疗心因性头晕的疗效要优于单用其中的任何一种药物，而单用倍他司汀片或者是坦度螺酮时，患者的症状改善无明显区别。由此我们可以分析出心因性头晕患者，不仅仅需要简单的止晕药物的对症治疗，更需要从发病机制上着手治疗，抗焦虑抑郁对于心因性头晕患者来说显得尤为重要。而长期的头晕严重的影响了患者的生活质量，加重了患者的焦虑抑郁情绪，而焦虑抑郁情绪又影响加重头晕症状和发作频率。因此，我们可以采取积极有效的措施来帮助患者解除病痛。包括心理疏导、行为干预、前庭康复训练和药物治疗。对于药物治疗心因性头晕患者，本研究结果表明坦度螺酮具有抗焦虑、抗抑郁双重作用，而倍他司汀具有改善后循环缺血、稳定前庭的作用，两药合用起效快，效果理想，所以坦度螺酮联合甲磺酸倍他司汀是治疗心因性头晕患者的良好药物。

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（收稿日期：2014-11-24）