张欣　朱旭　张博

[摘要] 目的 探讨早期中医康复介入治疗对脑出血患者肢体功能和日常生活活动能力（ADL）的影响。 方法 将61例脑出血患者随机分为早期中医康复组31例和晚期康复组30例。早期中医康复组在生命体征、神经缺损体征相对平稳后3～7d开始进行中医康复训练；晚期康复组在发病后1个月以后开始进行。两组均采用以中医针刺、推拿为主的运动疗法进行康复训练。使用Fugl-meyer评测法评测患者肢体运动功能；日常生活评定采用改良的Barthel指数。 结果 两组患者的Fugl-meyer评分、Barthel指数治疗前无显著性差异，治疗后两组较治疗前都有改善，但早期中医康复组较晚期中医康复组改善程度更加明显。 结论 早期和晚期中医康复均能改善脑出血患者的运动功能和日常生活能力，但早期中医康复的进行更有利于患者病情康复。

[关键词] 脑出血；中医；早期康复

[中图分类号] R277.7 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）04-17-04

脑出血是神经科的常见急危重症，严重影响患者生命，导致大量患者致残，对社会及家庭造成了极大负担。但目前为止对于脑出血的康复研究报道不多，而且临床上临床医生因为患者病情变化较大，很少在脑出血早期进行康复治疗，中医康复在临床早期对于脑出血的研究更少[1]。本研究将61例脑出血患者随机分为早期中医康复组与晚期中医康复组，目的是不同时间对于脑出血患者进行中医康复的介入对脑出血康复运动及日常生活能力预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年7月～2013年7月我院神经内科的住院脑出血患者64例。入组条件：基底节及丘脑部位出血患者，面积<30mL；初次发作；年龄40～70岁；意识清楚；经CT确诊；符合2010年卫生部成人自发性脑出血诊断标准[2]。排除标准：脑出血手术后患者；病发其他部位脑出血患者；治疗过程中病情恶化或再出血；严重肝肾功能障碍及心肺功能障碍以及不能配合治疗者。

将64例脑出血患者按随机数字表法随机分配为早期中医康复组及晚期中医组。早期组32例，男16例，女16例，平均年龄（55.0±10.0）岁，左侧肢体瘫12例，右侧肢体瘫20例；晚期组32例，男15例，女17例，平均年龄（56.0±9.4）岁，左侧肢体瘫13例，右侧肢体瘫痪19例。两组患者间一般资料无统计学差异，具有可比性。

治疗期间3例患者因家在外地而没能在我院坚持进行康复治疗，出院至地方医院康复医疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 中医康复治疗介入时间 早期组在患者生命体征、神经缺损体征稳定后3～7d，晚期组在发病后1个月开始康复治疗。

1.2.2 康复训练方法 两组患者接受神经内科正规治疗，控制颅内压，使用脱水制剂，如甘油果糖250mL 2次/d静点，脑水肿较严重的患者者可增加20%甘露醇125～250mL bid/qid静脉点滴，老年、心功能不全者可使用呋塞米20～40mg bid静脉推注。脱水治疗过程中注意监测体内离子情况，每2～3日化验血、尿常规及离子，并根据出入水量进行补液、补钾，发病3d内补液量控制于2000mL左右，避免补液量过多。给予营养神经药物，如0.9%氯化钠注射液250mL+单唾液酸四己糖神经节苷脂钠80mg 1次/d静点。加强气道、尿道及褥疮护理，防止肺内感染、泌尿系感染及褥疮形成，采取床头摇高30°，定时（每1～2小时）翻身叩背，定时冲洗膀胱。对于高血压引起脑出血患者要动态监控血压，使用降压药物，如硝苯地平控释片30mg日2次口服。如遇到肺内感染的患者应针对病原菌使用抗生素，在没有明确病原菌的情况下可经验用药，如哌拉西林他唑巴坦4.5g bid静点。动态复查头CT，发病后6h、12h、24h、48h、72h，并接受中医康复治疗，主要包括：良肢位摆放，采取抗痉挛体位，仰卧位时头枕枕头，避免关节过度伸、过屈和侧屈，患肩采用垫肩等柔软物质垫起以免肩后缩，患侧上肢稍微外展，前臂后旋，拇指外向，患髋垫起来防止后缩，患侧腿股外侧垫高以防髋外旋。健肢卧位时头采用棉枕垫起；躯干垂直于床，患肩前伸屈曲90°～130°，肘和腕伸展，上肢放于枕头上；患侧髋、膝屈曲放于枕头上。取患侧卧体位头用棉枕垫起，躯干后方软物垫起并避免患肩完全受压，患肩前伸屈曲90°～130°，患肘前臂旋外展，手自然呈背屈位。患髋向前伸，膝略屈。健肢置于体上，健腿略屈以枕头垫起。定时改变体位，每1～2小时变换一次；加强关节的被动活动，患肩向外旋转、外展、屈曲，肘关节伸展，腕关节、手指伸展，髋关节外展、伸展，膝关节伸展，足背屈曲、外翻，每部位做3～5遍，2次/d；避免误吸，吞咽困难患者可以给予鼻饲饮食，但应注意体位，保持进餐时及进餐后2h采取坐位；加强二便及呼吸道管理，适当使用缓泻剂以促进排便，尿潴留患者给予导尿；中医针刺治疗及手法推拿按摩治疗，针刺取穴：体针：内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中穴；辨证取穴：肝阳暴亢配太冲、太溪；风痰阻络配合谷、丰隆；痰热腑实证配合曲池、内庭、丰隆等；依据取穴部位进针，行针得气后留针30min，每日一次，1周为1疗程。前2周主要做床上康复疗法。2周后开始床旁站立及行走训练。每日1次，每次1h，每周5次。

1.3 评分标准

在康复治疗前及1个月时进行功能测定，由2个康复医师进行评估。运动功能评定采用Fugl-meyer评测法，总分100分，上肢满分66分，下肢满分34分，日常生活评定采用改良的Barthel指数。满分100分；轻度功能障碍75～95分；中度功能障碍50～70分；重度功能障碍25～45分；极重度功能障碍为0～20分。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，计量资料用（）的形式表示，采用t检验，计数资料用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Fugl-meyer评分

早期组、晚期组患者上下肢Fugl-meyer评分对比治疗前无显著差异；康复治疗之后有显著差异（P<0.05）。见表1。

2.2 Barthel指数评分

治疗开始前，两组中医康复，早期组（28.01±16.32）分，晚期组（27.32±18.33）分，两组间无显著差异（P<0.05）；治疗后两组，早期组（51.32±23.22）分，晚期组（40.22±21.03）分，两组间具有显著差异（P<0.05）。见表2。

2.3 治疗前后Fugl-meyer评分、Barthel指数评分比较（表2）

3 讨论

3.1 早期康复介入的可行性

本研究患者均来自我院神经内科病房，我院实行卒中单元管理模式，我科以中医治疗为特色，配备康复医师及治疗师，对神经内科脑卒中患者早期进行康复介入治疗。卒中单元的建立为，脑卒中早期康复奠定了基础，通过经验丰富的康复治疗师对于脑出血患者病情的准确康复评估，制定治疗方案，保证了早期康复的实施。

3.2 早期中医康复介入的有效性

本研究结果表明，经中医康复治疗后患者病情都得到了明显改善，说明早期和晚期康复都能促进患者神经功能缺损的恢复。但早期进行中医康复的改善程度明显优于晚期康复。早期进行中医康复改善肢体运动能力，提高日常生活能力的机制可能和大脑的重塑性有关[3]。脑的重塑性是指通过有规律的训练，使脑在结构上和功能上自身进行改造以适应创伤后的变化。康复便是通过不断训练患者重新学习日常生活上的技能来重塑大脑对适当的刺激做出适当而合理的反应的过程。中医康复是祖国医学在现代康复领域新的治疗措施，通过针灸、推拿治疗可能通过促进局部代谢使得痉挛的肌肉部位的乳酸、前列腺素等物质得以分解，通过机械刺激反射性刺激中枢神经系统抑制病理反射来达到解除肌肉痉挛的效果[4]。针刺治疗使神经元细胞膜上的离子通道如钙离子通道改变影响神经元细胞整体电活动从而抑制GABAB受体、降低突触前膜钙离子通透性等作用机制，从而缓解肌肉痉挛[5-6]。针刺通过增强多个与运动功能相关的皮层区域包括未受损侧区域活动。有利于受损部脑的氧和营养供给、细胞合成、加速代谢物清除，促进未受伤神经重塑[7]。针刺对急性脑出血脑组织超氧化物歧化酶（SOD）活性具有显著增强作用[8]。肿瘤坏死因子（TNF-A）新近的实验证它在凝血和血管内皮的损伤反应中起到重要作用，针刺对急性脑出血后TNF-A介导炎症反应有显著的抑制效应[9-10]。针刺能促进HSP70mRNA脑出血大鼠脑组织中表达，对于神经组织受损进行修复，这也是针灸治疗脑出血的原理之一[11-12]。

3.3 中医康复介入的时期

神经元微环境对于神经再生也具有关键作用，中枢神经系统损伤后，再生能力十分弱，近期研究表明良好的微环境有利于神经元的轴突的再生并且有利于其联系靶细胞[13-15]。通过本研究表明中医康复治疗越早对于患者病情恢复越有利。因而在患者生命体征、神经缺损体征稳定的情况下，3～7d即可开始进行中医康复治疗。但因为脑出血患者的特殊性，脑出血本身病情变化大，急性期有再出血可能，因此作为急性期康复我们建议床上被动康复训练，2周以后可过渡到床旁站立、运动等康复训练，中医康复可以贯穿始终。

[参考文献]

[1] 王政标.脑出血患者早期康复治疗的安全性和对预后的影响[J].吉林医学，2012，33（28）：89-90.

[2] 王拥军.简化原理重视实践——写在《成人自发性脑出血诊断标准》颁布之际[J].中国卫生标准管理，2010，1（4）：29-30.

[3] 陈丽华，汪镜儒.脑出血患者的康复治疗进展[J].神经病学与神经康复学杂志，2011，8（3）：155-157.

[4] 张晓忠，邹伟，王威岩.针刺治疗脑出血急性期作用机制的研究进展[J].针灸临床杂志，2011，27（5）：73-74.

[5] 娄必丹，章薇，刘智，等.张力平衡法对脑卒中痉挛性瘫痪患者血脂和血糖的调节作用[J].中国康复，2006，21（2）：81-82.

[6] 傅立新，赵建国，赵成彬，等.针刺对脑出血大鼠不同脑区及心肌神经递质-儿茶酚胺，乙酰胆碱含量的影响[J].中医药学刊，2003，21（7）：1037-1039.

[7] 何扬子，王丽娜，黄力，等.针刺对缺血性中风患者食指运动激活脑功能区的影响[J].中国针灸，2006，26（5）：357-361.

[8] 刘汉平.针刺对家兔脑出血急性期血浆NO脑组织SOD、LPO的影响[J].陕西中医，2003，24（6）：567-569.

[9] 于晓刚，东贵荣，周景华.针刺对急性脑出血大鼠TNF-α的影响[J].中国针灸，2004，24（6）：35-39.

[10] 周爽，方邦江，王升旭，等.针刺对急性脑出血患者TNF-α、NSE、LPO的影响[J].湖北中医学院学报，2003，5（1）：39-40.

[11] 傅立新，赵建国，赵成彬，等.针刺对实验性脑出血大鼠不同脑区及心肌神经递质—儿茶酚胺、乙酰胆碱含量的影响[J].中医药学刊，2003，19（7）：1037-1039.

[12] 罗松，廖方正，王秀英.针刺对家兔脑出血急性期超氧化物歧化酶的影响[J].针灸临床杂志，2003，19（4）：55-56.

[13] 邹伟，史榕荇，于学平.针刺对急性高血压脑出血大鼠HSP_（70）mRNA表达的调整作用[J].中医药学报，2003，31（1）：46-47.

[14] 王东岩，黄昕红，王岩，等.不同针刺时机促进急性脑损伤大鼠神经功能康复的动态研究[J].中医药学报，2008，36（3）：30-32.

[15] 沈伟，杨先清.针刺结合奥拉西坦对高血压脑出血患者认知功能的临床疗效观察[J].中国当代医药，2014，21（7）：119-121.

（收稿日期：2014-10-25