唐乐群 (广东省深圳市宝安区松岗人民医院急诊外科，广东 深圳 518105)

急性梗阻性肾功能衰竭是泌尿外科常见的临床重急症，病因主要为上尿路结石梗阻［1］。随着微创技术的不断成熟，以往开放式手术被逐渐取代。本次研究中应用输尿管镜、气压弹道碎石、置双J 管等一系列微创技术，对梗阻急性肾功能衰竭患者采取对症治疗，并与传统开放性手术进行对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院2011 年5 月～2014 年5 月205 例梗阻性急性肾功能衰竭患者进行输尿管镜微创手术，其中男107例，女98 例，年龄15 ～66 岁，平均(38.45±7.5)岁。均因突发性少尿、无尿、氮血症入院。经检查显示上尿路结石以及输尿管狭窄为梗阻主要原因，双侧输尿管101 例，输尿管上、中、下段分别为25、29、47 例，并有28 例并发肾结石;单侧输尿管结石48例，单侧输尿管结石并对侧肾结石21 例，输尿管结石合并同侧肾结石12 例。另有54 例患者出现输尿管狭窄，狭窄部位上段17 例，中段15 例，下段22 例有13 例患者尿道狭窄合并结石，另有7 例下尿路结石合并前列腺增生。术前平均血尿素氮为(31.11 ± 14.47) mmol/L，平 均 血 肌 酐 (816.71±334.14)μmol/L。另回顾性分析开放性手术患者200 例，男101例，女99 例，年龄13 ～64 岁，平均(37.51±7.1)岁。两组患者性别、年龄、症状等基线资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:对照组行开放手术治疗，其中肾切开取石58 例，输尿管切口术72 例，单纯肾造痿术患者50 例，输尿管膀胱种植术20 例。麻醉方式为90 例全身麻醉，110 例硬膜外持续麻醉，另外同时接受输尿管支架引流术患者44 例，肾造痿127 例。观察组患者采取输尿管镜微创治疗，167 例患者入院当日或次日行手术，另38 例待符合手术条件后进行输尿管镜微创治疗。骶麻61 例，尿道局部表面麻醉71 例，硬膜外持续麻醉73 例。体位保持截石位，利用F8/9.8 硬性输尿管镜经F3 输尿管导管进入输尿管中，直至梗阻或结石下方停止，使用输尿管鳄嘴钳对结石下肉芽进行清除，可观测到结石后利用Wolf 气压弹道碎石机，以1 ～1.6 mm 探杆粉碎结石，后继续用鳄嘴钳将碎石取出。输尿管基本畅通后，将F4－F5 双J 管在导丝引导下置入。本次手术中有5 例患者为肿瘤浸润梗阻患者，需利用鳄嘴钳以及输尿管镜扩张后将F4 双J 管置入，所有患者均顺利完成手术。

1.3 观察指标:①观察两种治疗方式的手术时间、血尿素氮以及血肌酐变化情况;②对比两种手术方式的一次性结石清除率以及并发症。

1.4 统计学方法:应用SPSS16.0 统计学软件对上述各项数据进行分析，计数资料率(%)表示，χ2检验，计量资料均数±标准差表示，t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术后血尿素氮以及血肌酐对比:观察组手术时间、血尿素氮、血肌酐均显著低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组患者手术时间、术后血尿素氮以及血肌酐对比

表1 两组患者手术时间、术后血尿素氮以及血肌酐对比

组别 例数 手(术mi时n)间术后3血d尿素氮(mmol/L术)后7 d术后3 d血 肌酐(μmol/L)术后7 d观察组 205 47.54±24.16 16.31±10.88 9.74±6.14 439.48±329.15 370.55±216.74对照组 200 151.66±59.47 28.45±10.65 20.14±12.48 758.15±370.46 374.01±255.15 t 值 23.184 11.345 10.680 9.157 0.147 P 值0.000 0.000 0.000 0.000 0.351

2.2 两组患者一次结石清除率与并发症比较:微创手术与开放手术的一次结石清除率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，但观察组的并发症出现率显著低于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

表2 两组患者一次性结石清除率及并发症对比［例(%)］

3 讨论

梗阻性急性肾功能衰竭是泌尿外科常见严重病症之一，治疗的原则为解决梗阻问题，提高肾脏功能［2－3］。以往解决梗阻的主要方式包括经皮肾穿刺造痿、术中引流置管、膀胱镜逆行插管引流等，但是单一治疗方式难以完全消除病因，开放性手术则有出血量多、创伤大、术后恢复时间长等缺点［4－6］。本次研究中采用微创外科技术取石，同时留置双J 管内引流，治疗及时有效，便于操作，避免开放性手术时间长、出血量多等问题。另外麻醉方式的选择空间更大，患者术后恢复时间短，基本可于手术次日下床。而输尿管手术过程中有一定几率出现手术并发症，主要包括出血、输尿管穿孔、感染、输尿管口狭窄以及反流。①出血:主要是因为急性肾衰竭时输尿管壁有明显的水肿，如果术中不慎损坏，则会引起出血，若血尿程度较轻，一般不需采取措施，而活动性出血应采取电凝止血的方式抑制;②输尿管壁穿孔:主要是因为强行进镜以及碎石杆在固定部位的持续性碎石，对此必须保证动作轻柔，将嵌顿的结石推离到与输尿管壁较远的距离，而当管壁穿孔后，应适当降低灌洗速度，同时观察患者体征，根据腹部情况寻找输尿管腔进入肾盂同时将双J 管留置，尽量避免以开放性手术治疗;③感染发热:通常由利尿剂或者手术灌注压力所导致，因此当输尿管镜放置到输尿管腔时，需要间歇性排出冲洗液，并适当调节进水阀，另外在手术前应用皮质激素以及抗生素，并从抽取肾积水样本进行细菌培养，利尿剂的使用必须严格规范;④输尿管狭窄以及反流:手术过程中机械性损伤会导致此类情况出现，当结石取出时如果遭遇输尿管口阻碍，则应该分解碎石，逐一取出，还可以切开狭窄部位，使镜头可自如通过，双J 管保留应超过1 个月以上。

输尿管微创技术在治疗尿路梗阻时，可利用气压弹道碎石机提高结石清除率。但是如果输尿管内出现狭窄、肉芽增生或者炎症等情况，需要在钢丝或者F3－F4 输尿管导管的引导下缓慢进镜，动作应尽量轻柔，避免对尿管造成损伤［7］。本次治疗中均采用F3 输尿管导管进行引导，将损伤降到最低，为引流创造良好条件，另外配合气压弹道碎石技术等可提高结石清除率，并缩短治疗时间。当然在输尿管过于狭窄或者前列腺增生等特殊情况时不宜采取输尿管静手术，需结合患者实际情况采取其他相应措施［8］。本次研究中观察组手术时间、并发症、术后血尿素氮以及血肌酐等指标均优于对照组，再一次证明微创外科技术的临床价值。

［1］ 永 军，程 伟，黄 捷，等.梗阻性急性肾功能衰竭118例病因分析及急诊处理［J］.重庆医学，2012，41(7):671.

［2］ 冯 钢，吴保忠，杨帝宽，等.微创外科技术在急诊处理梗阻性急性肾功能衰竭中的应用［J］.中华急诊医学杂志，2004，13(7):483.

［3］ 聂士富，王传圣，程华根，等.输尿管镜在上尿路结石致梗阻性肾功能衰竭中的应用［J］.吉林医学，2011，32(35):7535.

［4］ 陈 煦，周凤昌.输尿管镜钬激光碎石术治疗上尿路结石梗阻性急性肾功能衰竭［J］.中国内镜杂志，2012，11:1228.

［5］ 吴 跃，胡 华，程蜀民，等.输尿管镜在11 例输尿管梗阻致急性肾功能衰竭患者中的应用［J］.重庆医学，2010，39(18):2510.

［6］ 谭付清，沈柏华，谢立平，等.一侧输尿管结石梗阻致急性肾功能衰竭的治疗经验［J］.中华医学杂志，2013，20:1580.

［7］ 王东红，张俊荣，师军华，等.肾后性急性肾功能衰竭诊治体会［J］.海南医学，2010，21(1):77.

［8］ 喻俊峰，胡传义，颜克钧，等.肾后性急性肾功能衰竭51例急诊微创治疗体会［J］.中国内镜杂志，2008，6:639.