翟振伟

氟哌利多联合地西泮用于大月份钳刮术的研究

翟振伟

目的探讨小剂量氟哌利多和地西泮联合米非司酮米索用于大月份钳刮术的应用效果。方法200例自愿要求人工流产术患者， 随机分为观察组和对照组， 各100例。观察组患者静脉应用小剂量氟哌利多联合地西泮下进行钳刮手术， 对照组患者应用丙泊酚麻醉下进行手术。分别监测两组麻醉诱导时间、镇痛效果、定向力恢复时间、体动分级、宫颈软化情况、出血量及术中患者心率（HR）、血氧饱合度（SpO2）、手术前后血压（BP）。结果两组麻醉效果、体动表现、宫颈软化程度、术前宫深及手术时间对比， 差异均无统计学意义（P＞0.05）；但两组术中HR 变化≥30%、SpO2≤90%、手术前后BP变化≥30%的例数及子宫收缩程度、出血量相比， 差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论氟哌利多和地西泮联合米非司酮米索用于大月份钳刮术， 对呼吸循环影响小， 不影响子宫收缩、手术出血量少。

无痛；大月份钳刮术；氟哌利多；地西泮

据报告全球每年大约有2000万妇女遭受不安全的人工流产的危害， 其中大约有7万人因此而死亡， 其中大月份流产占40%以上［1］。在国内， 在无痛人工流产术中使用丙泊酚，具有起效快、镇痛作用强、苏醒快等优点， 但是对于大月份钳夹术的患者， 因为需要较长的手术时间， 需要增加丙泊酚用量， 容易因为用药量较多引起呼吸循环系统抑制， 甚至呼吸暂停、血压降低， 导致全身组织器官缺氧， 并且大月份患者宫腔较大， 使用丙泊酚部分抑制宫缩， 导致术中及术后出血较多［2］。在基层医院， 因为需要有抢救设备和麻醉师的监护， 大月份钳刮术很少开展， 有的医院建议患者到中期妊娠时再行引产术来避免风险， 却又增加了患者的心理负担和引产风险。如何最大限度的减少大月份钳刮术患者的痛苦， 保证手术安全， 作者进行了如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在2009年3月～2013年12月期间本院自愿要求人工流产术患者中选取美国麻醉医师协会评级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级患者200例。年龄19～45岁， 平均年龄25.5岁，孕周10～14周， 平均孕周12周。既往无心血管病及严重呼吸功能不全， 无急性生殖道感染及上呼吸道感染， 肝肾功能正常无前列腺素使用禁忌。患者均签署书面知情同意书。将患者随机分为观察组和对照组， 每组100例， 两组患者在年龄、体重、孕周等一般资料方面组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 方法 所有孕妇经术前检查血、尿、白带常规和凝血功能检查， 无手术禁忌。经人绒毛膜促性腺激素 （HCG）和超声检测证实为宫内妊娠并且与孕周相符。术前3 d起口服米非司酮（浙江仙琚制药股份有限公司， 国药准字H10950347）25 mg， 每12小时1次， 连续6次（总量150 mg）；术前1 h直肠内置入米索前列醇（浙江仙琚制药股份有限公司， 国药准字H20084598）400 μg。观察组患者术前禁食2 h， 对照组术前禁食水6 h。术前测心率（HR）、呼吸（R）、血压（BP）， 两组患者均由计划生育手术室固定医生按钳刮手术操作常规完成手术， 术中患者常规监测HR和SpO2。观察组患者静脉推注氟哌利多（上海旭东海普药业， 国药准字H31020895）2 mg后（将2 mg氟哌利多稀释于5 ml生理盐水）， 微泵静脉给予地西泮（国药集团容生制药有限公司， 国药准字H41020638）15 mg （加50 ml生理盐水， 速度60 ml/h）， 患者睫毛反射消失后开始手术；对照组患者建立大静脉通道， 术前缓慢静脉推注丙泊酚（西安力邦制药有限公司， 国药准字H19990282）2.5 mg/kg， 观察15～60 s， 患者意识消失后开始手术， 术中根据麻醉效果决定是否追加丙泊酚， 剂量为0.5 mg（kg·次）。

1.3 观察指标及评定标准

1.3.1 麻醉诱导时间 患者睫毛反射消失作为麻醉诱导成功的标志， 诱导时间计算：从静脉给药开始至睫毛反射消失结束。

1.3.2 镇痛效果标准 根据麻醉治疗学中的标准：①优级：无痛， 意识消失， 无任何痛苦表情及肢体活动；②良级：轻度痛， 下腹稍感疼痛， 可以忍受， 基本安静， 无明确痛苦表情；③差级：重度痛， 感下腹疼痛剧烈， 表情痛苦， 呻吟不安， 甚至出现面色苍白、出汗、恶心及呕吐。

1.3.3 定向力恢复时间 从患者睫毛反射消失开始到对时间、地点、人物以及自己本身状态的认识能力恢复计算。

1.3.4 体动分级 ①Ⅰ级无关节运动；②Ⅱ级只有腕、踝关节及以下的运动；③Ⅲ级有膝、肘关节以下的运动， 但不影响手术；④Ⅳ级有髋关节的运动， 影响手术。

1.3.5 宫颈软化情况指标 ①宫颈充分软化：用8号扩棒进出宫颈内口无阻力；②宫颈部分软化：用6号扩棒进出宫颈内口无阻力；③宫颈软化不佳：4号扩棒进出宫颈内口无阻力。

1.3.6 出血量测量方法 钳刮前破膜使羊水流净， 然后臀下用弯盘收集宫内流产物， 将流产物用网筛过滤除去有形物后测量血液出血；如加用吸宫术者计算吸引瓶中的血量， 术毕用量杯测量。

1.3.7 记录术中患者HR、SpO2以及手术前后BP， 术中身体扭动情况， 术中是否增加氟哌利多及安定用量， 是否需要辅助其他麻醉药物， 对照组记录术中追加丙泊酚情况；记录恶心呕吐情况以及有无人工流产综合征的表现。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）形式表示， 实施t检验；计数资料以率（%）形式表示， 实施χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果、体动表现及宫颈软化程度对比， 差异均无统计学意义（P＞0.05）， 见表1， 表2， 表3。两组术中HR变化≥30%、SpO2≤90%、手术前后BP变化≥30%的例数相比， 差异具有统计学意义（P＜0.05）， 见表4。两组术前宫深、手术时间对比， 差异均无统计学意义（P＞0.05）， 但两组子宫收缩程度、出血量相比， 差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表1 两组患者麻醉效果对比分析［ x-±s， （n， %）］

表2 两组患者体动表现对比分析（n， %）

表3 两组患者的宫颈软化程度［n（%）］

表4 两组患者HR、BP和SpO2变化［n（%）］

表5 两组患者术前宫深、子宫收缩程度、出血量、手术时间（ x-±s）

2.2 其他并发症 所有患者无子宫穿孔发生；无人工流产综合征出现；手术后恶心呕吐者观察组1例， 对照组3例，两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

氟哌利多属丁酰苯类抗精神病药， 可阻断脑内多巴胺受体， 并可促进脑内多巴胺的转化， 抑制中脑边缘镇痛环路。其特点是体内代谢快， 作用维持时间短。它还具有神经安定作用及增强镇痛药的镇痛作用， 可以作为麻醉诱导药物使用， 可增强全身麻醉药物的抗精神失常作用和中枢神经抑制作用， 可以缓解和治疗患者的术后紧张和应激， 并且不影响呼吸及心脏收缩力， 使患者的痛阈提高， 并且使低氧血症患者的通气反应增强。氟哌利多还可以阻滞α-肾上腺素受体， 使外周血管阻力降低， 可以使血压轻度降低［3］。地西泮可以抑制大脑边缘系统， 有肌松及催眠作用， 可以使患者的恐惧和忧虑减轻， 使患者镇静和记忆力暂时性缺失， 它的安全范围大， 毒性作用小。两药合用相辅相成， 提高了镇痛和镇静作用还可以减低两者的药物用量， 并且没有抑制子宫收缩的作用， 不增加钳刮术中出血［4］。本研究的结果观察组术中HR变化、SpO2≤90%的发生率、手术前后BP变化降低，宫缩幅度增加；出血量减少。

对于大月份钳刮术的患者， 需要手术时间较长， 应用小剂量氟哌利多和地西泮镇痛效果好， 还不用术中追加镇痛药物， 可以有充足的手术时间， 有利于手术医生安全的为患者进行手术。相反， 本研究结果显示丙泊酚为达到临床效果需要给药剂量增加， 对呼吸、血压的抑制也相应增加， 因此一旦术中出现肢体扭动或手术中发生困难， 需要延长手术时间，用药量增加， 会出现呼吸、循环系统不稳定， 患者的麻醉风险增加。另外， 对于基层医院， 丙泊酚价格相对较贵， 钳刮术手术时间长， 患者经济负担增加。

综上所述， 静脉应用小剂量氟哌利多和地西泮用于钳刮术有明显的优越性， 尤其适合在基层医院推广使用。

［1］ WHO.Reproductive health strategy: to accelerate progress towards the attainment of international development goals and targets.Geneva Switzerland: WHO/RHR ， 2010:14.

［2］ Ashok PW， Templeton A， Wagaarachchi PT， et al.Factors affecting the outcome of early medical abortion: areview of 4 132 consecutive cases.BJOG， 2012， 109（11）:1 281-289.

［3］ 段世明， 郑斯聚.麻醉药理学.上海:上海科学技术文献出版社，1998: 2.

［4］ Yamashita K， Fukusaki M， Ando Y， et al.Preoperative administration of intravenous flurbiprofen axetil reduces postoperative pain for spinalfusion surgery.J Anesth， 2012， 20（2）: 92-95.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.121

2014-10-29］

111000 辽阳市第三人民医院