艾子敏

开颅手术治疗高血压丘脑出血脑室铸型的疗效分析

艾子敏

目的分析开颅手术对于高血压丘脑出血破入脑室的临床疗效。方法48例高血压左脑出血破入脑室患者， 随机分为开颅手术组和置管外引流组， 每组24例， 比较两组患者出现意识异常的时间， 脑室的形态、置入引流管时间、术后颅内出现积水、颅内发生感染及术后6个月格拉斯哥预后评分（GOS）。结果术后两组CT结果证实颅内积水得到减轻， 置管外引流组的脑室持续增大， 开颅手术组脑室形态恢复到接近正常水平。开颅手术组意识出现异常、住院以及引流管停留体内的时间、术后颅内出现积水以及感染相比置管引流组， 差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月GOS评分， 开颅手术组预后优于置管外引流组（P＜0.05）。结论开颅手术治疗丘脑出血破入脑室的临床疗效显著优于置管外引流。

高血压；丘脑出血；显微手术；脑室外引流

我国人口老龄化的趋势日渐明显， 高血压脑出血的发病风险也随之进一步上升。该病引起的死亡率居于老年人三大死因之首［1］。丘脑出血后破入脑室发生几率极高， 导致颅脑压力骤升， 形成脑积水， 致残率以及死亡率较高， 其多为自发性脑血管破裂， 老年人血管壁弹性降低， 成为高血压高发人群， 也是丘脑出血后破入脑室主要受累者， 死亡率达60%～90%。本院收治高血压丘脑出血破入脑室患者， 临床疗效满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 48例高血压左脑出血破入脑室患者中， 男26例， 女22例， 年龄60～74岁， 平均年龄为（62.1±5.6）岁。随机将48例患者分为两组， 脑室置管外引流组与开颅手术组， 每组24例。纳入标准包括：①确切的高血压史， 发病急骤， 通过CT检查确认为丘脑出血破入脑室， 排除外伤及其他脑部疾病导致的相似表现；②入院时GOS 4～8分；③Graeb评分不小于6分；④脑内的血肿幕上出血量＞30 ml， 幕下出血量＞10 ml， 出血量虽未达手术指征， 但患者已出现严重神经功能障碍；⑤患者或家属知情同意。排除标准：①GOS评分＜5分；②年龄在75岁以上者；③血肿量＜10 ml或＞50 ml；④脑干出血；⑤凝血功能障碍， 有严重出血倾向如血友病。

1.2 手术方法 置管外引流组采用置管外引流术：采用局部穿刺引流（定位于单侧额枕角）， 置管外引流， 脑室内每天2次灌注尿激酶（1～2万U）， 夹管2 h， 之后开放引流10 h。

开颅手术组采用开颅手术方法治疗， 分析CT并确定切口部位（血肿中心距皮层最近点， 应避开重要功能区和主要血管）。局麻+强化成功后， 同样定位后做切口（长约4 cm），然后进行颅骨钻孔并适当扩大孔的大小。在硬脑膜上做十字切口后将其悬吊， 然后用探针穿刺后切开脑皮质直达血肿腔，对血肿进行缓慢抽吸， 并对活动性出血予以电灼止血， 血肿清除完毕后， 在血肿壁贴敷明胶海绵， 留置14号硅胶管引流。

1.3 观察指标［2］两组意识异常的时间， 脑室的形态、置入引流管时间、术后颅内出现积水、颅内发生感染的情况。3个月后， 评估 GOS评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效 术后3个月， 经观察统计， 两组术后经CT检查， 结果表明脑积水的临床症状明显得到减轻， 置管外引流组的脑室形态依然处于扩大状态， 开颅手术组的脑室形态得到恢复， 并趋于正常水平。两者相比， 差异有统计学意义（P=0.018＜0.05）。开颅手术组术后意识异常的时间， 脑室的形态、置入引流管时间、术后颅内出现积水、感染的发生较之于置管外引流组， 差异有统计学意义（P＜0.05）， 见表1， 表2。

2.2 术后6个月两组GOS评分 全组死亡9例（18.75%）。死亡原因：颅内感染2例， 肺栓塞1例， 心肌梗死2例， 肺部感染2例， 多器官功能衰竭2例。术后GOS评分中， 良好、中残、重残、植物生存和死亡差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可以认为， 开颅手术组疗效显著优于置管外引流组差异有统计学意义（P＜0.05）， 见表3。

表1 两组病程、引流管留置时间、术后意识障碍改善疗效比较（ x-±s， d）

表2 两组术后脑积水、颅内感染比较［n（%）］

表3 术后6个月两组GOS评分比较（n）

3 讨论

高血压脑出血高发常见于老年患者， 其病死率、致残率较高。脑出血的常见多发部位是丘脑， 发病过程中破入脑室一旦发生， 就会加剧病情， 使之恶化， 对患者本人的健康造成严重威胁。因丘脑位于脑组织深部， 以手术形式清除瘀血肿块及坏死脑组织的难度相当大， 且易对正常脑组织造成难以避免的损伤。应用开颅手术对丘脑血肿进行清扫， 国内临床研究不多［3］。丘脑出血破入脑室， 对预后产生重要影响的要素主要涵盖以下方面：①患者术前术后意识清醒程度；②脑积水发生与否；③出血发生的部位及脑室铸型。在其急性进展期， 颅内压迅速上升引起脑血流量急速大量降低， 随之低于正常水平的脑灌注量造成对脑组织供血供氧的匮乏，临床表现于患者意识障碍逐步加剧。另外脑脊液的循环通路出现梗阻与血肿的占位效应， 加剧了室周组织的缺血缺氧状况。疾病进展至后期， 血凝块开始降解， 其产物逐步加剧神经元及白质的损伤。Dai等［4］研究认为， 破入脑室后， 随着脑室扩大， 三、四脑室及中脑导水管室管膜层被破坏， 位于室管膜下的神经胶质出现增生， 致使神经元坏死。据报道，丘脑出血兼见全脑室铸型的死亡率可至60%～91%［5］。所以，在最短时间内彻底清除颅内血肿、减轻颅内压， 使之趋于正常水平使脑室形态得到恢复， 是降低致死率的重要环节。

脑室置管外引流， 在临床应用中被作为一种急救治疗手段得到广泛应用。大部分研究人员［6-8］相信应用置管外引流联合尿激酶的临床疗效显著。然而已有的研究结果证实， 应用脑室外引流联合药物治疗的滞后性难以忽视。Naff等［9］认为， 尿激酶的使用能够使血凝块得到有效溶解， 然而观测其溶解尚需3～5 d。而且， 引流管留置达到一定时间， 易引发引流堵塞， 减压效果被限制， 甚至继发感染等［10］。本组资料显示， 通过一侧或双侧置管外引流术， 尽管可有效降低颅内压， 但脑室形态的恢复， 术后意识障碍改善与开颅手术组相比， 差异有统计学意义（P＜0.05）。病程、引流管留置时间、感染发生率与开颅手术组相比， 差异有统计学意义（P＜0.05）。随访发现， 置管外引流组术后脑积水发生率为开颅手术组的3.5倍， 差异有统计学意义（P＜0.05）。丘脑前内型出血破入脑室， 出血量以及血肿体积均少于后外型， 然而其能够短时间内对下丘脑部及脑干部造成压迫， 引起相关脑组织的功能出现紊乱， 临床表现为患者出现中、重度意识障碍， 兼见中枢性呼吸、中枢性高热及丘脑内脏综合征等诸多临床症状， 一般为全脑室铸型。置管外引流术， 难以有效减轻颅内脑组织所受压迫， 患者术后意识较术前并未出现显著改善。以开颅手术彻底清除血肿， 能够缓解三脑室内血肿压迫对于室周组织及脑干引起的不可逆损伤以及由缺血出现的脑组织软化。丘脑内环境的稳定恢复， 使患者术后意识状态显著优于术前。前内型开颅手术组术前、术后意识障碍改善， 术后6个月GOS评分优于置管外引流组（P＜0.05）。

丘脑后外侧发生出血的风险较高， 血肿除了破入脑室以外， 还能够朝内囊后肢方位扩展， 血肿的量比前内型多（30～50 ml）， 脑室积血的程度比前内型程度轻， 一般是一侧脑室铸型，三脑室出现积血， 三脑室不出现明显扩张， 患者可能表现出轻、中度的意识障碍， 然而肢体瘫痪的程度比前内型严重。两组与术前行组内比较。结果认为， 开颅手术组意识状态较术前得到明显改善， 置管外引流组改善并不显著。其差异可能源于血肿降解后产生的神经毒性物质和血肿对于丘脑的压迫。研究认为， 采取开颅手术形式清除颅内血肿， 有可能伤及内囊［11］。经本次研究发现， 丘脑出血后产生的血肿经推挤， 撕裂、拉断白质纤维扩展。血肿和周围白质之间的水肿界面经血肿清除之后， 能够清晰看到点状出血的白质。所以， 患者肢体瘫痪取决于内囊后肢原发性损伤， 与手术关联不大。开颅手术组与置管外引流组术后6个月GOS评分比较， 两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。说明开颅手术清除血肿并未对内囊后肢产生二次损伤。脑出血术前GOS评分是观察预后的重要参考依据， 预后的不良程度与术前GOS评分成反比［12］。本次研究认为， 术后意识障碍持续时间的长短与预后良好程度成正比。术前意识障碍的持续时间越短， 术后发生并发症的几率越小。开颅手术组， 意识障碍持续（3.5±1.5）d， 置管外引流组， 意识障碍持续（7.0±2.0）d， 两组比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

综上所述， 由于较早清除了丘脑及脑室内血肿， 恢复了脑脊液循环通畅， 减压效果明显， 改善了脑灌注。降低了丘脑出血破入脑室死亡率， 减少了继发性脑积水的发生， 开颅手术疗效优于置管外引流。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.093

2014-11-20］

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