陈健

减少糖尿病合并消化性溃疡患者临床风险的循证应用

陈健

目的 应用循证方法分析减少糖尿病合并消化性溃疡患者的临床风险。方法 对糖尿病合并消化性溃疡患者的病情进行评估, 并提出相关问题。使用计算机检索中国知网、维普网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、Medline数据库及Cochrane, 检索时间为1992年1月～2013年10月,严格按照纳入标准筛选文献并进行提取和质量评估, 根据牛津循证医学所提出的证据分级标准评价文献质量, 并进行描述性分析。结果 共检测出相关文献17篇, 其中1篇为系统评价/Meta分析, 其余16篇文献均为对照研究。1篇系统评价/Meta系统评价文献中, 糖尿病合并消化性溃疡患者出现消化道出血和死亡。16篇对照研究文献中, 有5篇文献中患者溃疡发作, 6篇文献中溃疡愈合, 3篇文献中患者溃疡复发、5篇文献中患者消化道出血、1篇文献中患者死亡。结论 通过应用循证方法发现糖尿病合并消化性溃疡患者的临床风险在不断增加, 临床治疗应重视对糖尿病患者消化道的保护, 综合控制多种危险因素的发生。

糖尿病合并消化性溃疡；循证应用；临床风险

随着社会经济的快速发展, 人们的经济收入不断增多,饮食结构也逐渐发生改变, 使得糖尿病患者的发病人数呈现逐年增多的趋势, 大量降糖药物和抗血小板聚集药物的使用,在一定程度上增加了糖尿病患者消化道的负荷, 导致患者消化道受到损伤［1］。近年来, 糖尿病合并消化性溃疡患者的数量逐渐增多, 但临床对于该疾病的重视却远远不够［2］。本院本次研究通过应用循证方法对糖尿病合并消化性溃疡患者的临床风险进行评估, 以期提高对糖尿病合并消化性溃疡患者临床风险的重视。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者, 女, 65岁, 确诊糖尿病12年, 其间共行经皮冠状动脉介入治疗2次, 分别在2004年和2009年。术后持续服用阿司匹林和氯吡格雷等药物抗血小板聚集, 同时服用美托洛尔降压、格列美脲降糖。2012年7月因腹痛、黑便, 在家中晕厥2次来本院接受治疗。本院给予胃镜检查,胃镜下显示壶腹后发生溃疡, 幽门螺杆菌(-)。生化检验结果显示, 血红蛋白53 g/L, 糖化血红蛋白7.1%。本院立即对该例患者实施对症治疗, 并24 h监测患者的血糖波动情况, 发现患者的血糖波动在7.1～22.5 mmol/L, 改用甘精胰岛素24 U治疗后, 血糖波动在4.1～17.5 mmol/L, 出院时甘精胰岛素调整为21 U。出院后该患者无腹痛和黑便症状, 但经常发生大汗, 检测空腹血糖在10 mmol/L左右。该患者于2013年1月再次来本院接受治疗, 胃镜检查显示该患者的胃窦发生溃疡,壶腹部溃疡, 幽门螺杆菌(+)。

1.2 研究方法

1.2.1 提出问题并转化 再次入住医院后该患者产生不良心理情绪, 十分抵触临床治疗, 并对本院医护人员提出疑问：①为什么出院6个月内消化性溃疡反复发作？②对于血糖波动较大、控制情况较差、消化道受损等临床症状, 该如何调整治疗方案？

该患者常年服用降糖、降压、抗血小板聚集药物, 之后出现消化道溃疡出血症状。本院改用阿司匹林联合质子泵抑制剂治疗, 6个月后该患者的消化性溃疡再次发作。目前我国临床尚无明确的评估糖尿病患者消化性溃疡相关临床风险的指南, 因此依据循证原则提出以下问题：①糖尿病与消化道溃疡之间存在何种关系？②糖尿病合并消化性溃疡患者存在哪些临床风险？

1.2.2 文献纳入标准 ①研究形式为病例对照研究。②研究对象为糖尿病合并消化性溃疡患者, 且患者的诊断结果必须符合1999年世界卫生组织(WHO)提出的相关诊断标准和病理分型。③研究对象的结局指标主要为糖尿病合并消化性溃疡患者的不良事件发生情况, 主要包括溃疡发作、溃疡复发、溃疡愈合、消化道出血和死亡等。

1.2.3 文献筛选及提取 由两名研究者按照上述筛选标准进行筛选, 如意见出现分歧, 则由第三名研究者参与筛选,按照少数服从多数的原则决定筛选结果。

1.2.4 文献质量评价标准 ①文献的偏倚风险评估按照Newcastle Ottawa Scale标准进行评价, 评价内容包括队列的选择、暴露队列和非暴漏队列的可比性和结果3个部分, 总分值为9分, 得分≥7分的文献为高质量文献［3］。②文献证据质量评估按照牛津循证医学中心提出的证据分级标准评估。文献具有一致性, 结局指标在不同群体研究中得到验证评价为A级证据。具有一致性的回顾性研究, 或是由A级证据推理得出评价为B级证据。由B级证据推理得出或病例序列研究得出评价为C级证据。结局指标无关键性评价或专家意见的研究为D级证据。

2 结果

本次研究中共检测出相关文献17篇, 其中1篇为系统评价/Meta, 其余16篇文献均为对照研究。纳入文献的临床风险问题包括溃疡发作、溃疡愈合、溃疡复发、消化道出血、死亡及其他临床风险。见表1。

表1 纳入文献的糖尿病合并消化性溃疡患者的临床问题(篇)

3 讨论

临床上糖尿病患者大部分会并发血管及神经病变, 包括无明显临床症状的消化道损伤和临床症状十分明显的消化道损伤。临床研究早已发现糖尿病与消化性溃疡之间存在相关性, 但并未对两者的关系进行阐明。

经本院本次应用循证研究发现, 糖尿病合并消化性溃疡患者的临床风险主要为溃疡发作、溃疡愈合、溃疡复发、消化道出血以及死亡。临床研究发现病例对照治疗后短期内观察组患者的溃疡愈合率可达41.5%～75.2%, 与对照组患者比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。糖尿病合并消化性溃疡患者的消化道出血发生率为27.2%, 是糖尿病患者住院的主要原因之一。因此本研究认为糖尿病合并消化性溃疡患者临床风险中最应重视的应为消化道出血。

循证方法的应用可以为需要个体化诊治的疾病, 进行良好的风险评估, 本院本次研究结果发现通过应用循证方法可以有效分析出糖尿病合并消化性溃疡患者的临床风险, 同时提醒临床治疗应重视保护糖尿病患者的消化道, 综合控制多种危险因素的发生。

［1］ 钟清连, 黄群, 李涛, 等.减少糖尿病合并消化性溃疡患者临床风险的循证应用.中国全科医学, 2014, 20(8):2362-2366.

［2］ Peng YL, Leu HB, Luo JC, et al.Diabetes is an independent risk factor for peptic ulcer bleeding: a nationwide population - based cohort study.J Gastroenterol Hepatol, 2013, 28(8):1295-1299.

［3］ Tseng PH, Lee YC, Chiu HM, et al.Association of diabetes and HbA1c levels with gastrointestinal manifestations.Diabetes Care, 2012, 35(5):1053-1060.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.114

2015-04-02］

528000 广东省佛山市禅城区向阳医院