钟标 魏崴 李勇生 黎佩建

·论著·

体外循环心脏手术限制输血的回顾性研究

钟标 魏崴 李勇生 黎佩建

目的 评价以血红蛋白(Hb)＜90 g/L作为体外循环心脏手术术后输血标准的效果。方法2011～2014年入组择期体外循环心脏手术患者201例作为限制组, 2008～2010年手术中符合入组标准的163例患者作为常规组。在采取多项血液保护措施的基础上, 限制组以血红蛋白＜90 g/L作为术后输血标准, 常规组以血红蛋白＜100 g/L为标准, 回顾性比较两组患者输血情况及术后转归情况。结果 限制组红细胞输注率为55.7%, 用量为(1.9±2.0)U, 均较常规组的92.0%、(5.2±2.5)U降低(P＜0.01), 限制组新鲜冰冻血浆平均用量较常规组亦有降低［(360.1±221.2)ml VS (605.2±200.6)ml, P＜0.01］, 血小板输注率两组比较差异无统计学意义(10.9% VS 10.4%, P＞0.05)。两组患者ICU停留时间、死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05), 限制组手术后住院时间较常规组短(P＜0.05)。结论 非重症患者体外循环心脏术后以血红蛋白＜90 g/L作为输血标准, 减少了输血率和输血量, 不影响手术疗效, 节省了大量的血液资源。

体外循环；心脏手术；血液保护；输血

输血具有提高机体氧运输机力、维持内环境稳定、维持血容量、参与体液调节等优点, 但也会引发发热、感染、过敏等不良反应。大多数的心脏手术需要在体外循环下进行,由于体外循环对血液成分的破坏等原因, 围术期用血量较大。如何减少不必要的输血是心脏外科的重要课题之一。在临床实践中, 心脏手术患者输血指征多定为Hb＜100 g/L, 红细胞压积比(HCT)＜0.30。作者在采取多项血液保护措施的基础上,从2011年开始将非重症患者以Hb＜90 g/L作为术后输血标准,取得了良好效果, 节约了宝贵的血液资源。现选取相关病例作回顾性研究, 总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 排除标准：术前心功能Ⅲ～Ⅳ级, 心胸比＞0.60, 左心室射血分数(LVEF)＜0.50, 年龄＞60岁, 伴其他器官功能不全, 复杂先天性心脏病, 主动脉疾病, 既往心脏手术史, 术前血红蛋白＜100 g/L。经以上标准排除重症患者后, 2011～2014年入组择期体外循环心脏手术患者201例作为限制组, 2008～2010年手术中符合入组标准的163例患者作为常规组。限制组男115例, 女86例, 年龄10～60岁, 体重23～79 kg；手术种类：室间隔缺损修补35例, 房间隔缺损修补40例, 二尖瓣置换53例, 主动脉瓣置换26例, 双瓣置换39例, 左房粘液瘤切除5例, 冠状动脉旁路移植术3例。常规组男95例, 女68例, 年龄9～60岁, 体重21～75 kg；手术种类：室间隔缺损修补23例, 房间隔缺损修补37例, 二尖瓣置换53例, 主动脉瓣置换10例, 双瓣置换36例, 左房粘液瘤切除4例。

1.2 方法 手术均由同组手术、麻醉、体外循环医生进行。手术均采用气管插管静吸复合麻醉, 胸骨正中切口。体内肝素化初次均按3 mg/kg给予, 术中根据全血活化凝固时间(ACT)调整。预充液中度血液稀释。转流中血红蛋白维持在60～70 g/L, 红细胞压积比在0.18～0.21。

围术期均采取如下综合血液保护措施：①全程回收手术野出血, 用血液回收机将体外循环前后回收的红细胞离心、洗涤后回输给患者；②术中应用抗纤溶药物(乌司他丁、6-氨基己酸、氨甲环酸), 抑制纤维蛋白溶解, 保护血小板功能及血液成分, 术中术后及时合理输注血小板、新鲜血浆、冷沉淀, 纠正凝血功能异常, 减少出血；③术中仔细止血, 锯开胸骨后止血妥当再行肝素化, 减少血液丢失；④体外循环无血预充, 采用晶、胶体混合预充, 尽可能缩小管路的长度和口径, 减少预充量；⑤体外循环后回输机器余血, 必要时行改良超滤；⑥停机后充分复温, 保持鼻咽温在37℃左右,并维持到手术结束, 以促进凝血功能的恢复；⑦术中尽可能保持低负压吸引, 减少血液成分的破坏；⑧术中、术后注意控制血压, 避免因血压过高引起渗血；⑨体外循环后充分中和肝素, 监测ACT, 及时追加鱼精蛋白；⑩围术期加强营养,改善患者体质及机体造血功能。

限制组以术后血红蛋白＜90 g/L作为标准。达到此标准者不再输血, 容量不足以胶体或晶体液扩容。常规组以术后血红蛋白＜100 g/L作为输红细胞标准。输入血浆的指征均为术后胸管引流量＞150 ml/h或凝血酶原时间(PT)＞正常1.5倍。输入血小板的指征均为术后血小板计数＜70×109/L。输入冷沉淀的指征均为术后纤维蛋白原浓度＜0.8 g/L。

1.3 观察指标 记录患者术前血红蛋白、手术时间、体外循环时间、血液制品输注率及量、ICU停留时间、死亡率、手术后住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床情况(年龄、体重、术前血红蛋白水平、手术时间、体外循环时间)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 限制组红细胞输注率为55.7%, 用量为(1.9±2.0)U, 均较常规组的92.0%、(5.2±2.5)U降低(P＜0.01), 限制组新鲜冰冻血浆平均用量亦有降低［(360.1±221.2)ml VS (605.2±200.6)ml, P＜0.01］, 血小板输注率两组比较差异无统计学意义(10.9% VS 10.4%, P＞0.05)。见表2。

2.3 两组患者ICU停留时间、死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05), 限制组手术后住院时间较常规组短, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组患者临床情况比较

表1 两组患者临床情况比较

注：两组比较, P＞0.05

组别例数年龄(岁)体重(kg)术前血红蛋白(g/L)手术时间(min)体外循环时间(min)常规组16345±1452±12130±16255±50130±33限制组20143±1551±13130±18243±48123±31 P 0.510.470.450.500.33

表2 两组围手术期输血情况比较［n(%),］

表2 两组围手术期输血情况比较［n(%),］

注：与常规组比较,aP＜0.01,bP＞0.05

组别例数红细胞输注率红细胞用量(U)新鲜冰冻血浆用量(ml)血小板输注率常规组163150(92.0)5.2±2.5605.2±200.617(10.4)限制组201 112(55.7)a1.9±2.0a360.1±221.2a22(10.9)bP 0.0000.0000.0000.87

表3 两组住院转归情况比较［, n(%)］

表3 两组住院转归情况比较［, n(%)］

注：与常规组比较,aP＜0.05,bP＞0.05

组别例数ICU停留时间(h)术后住院时间(d)死亡率常规组16320±412±45(3.1)限制组201 21±5b10±4a6(3.0)bP 0.230.030.96

3 讨论

体外循环心脏手术时间长, 出血多, 而且由于体外循环可激活并消耗凝血因子, 破坏红细胞、血小板, 造成凝血功能紊乱, 所以心脏手术的输血量较高, 临床用血甚为紧张。异体输血是体外循环心脏手术并发症的危险因素, 可增加心脏手术患者术后感染发生率、ICU停留时间和死亡率［1-3］,而且大大的增加了手术患者的经济开支。因此减少出血、合理用血不仅可缓解用血紧张, 而且能减少术后并发症, 提高手术效果。这需要手术者、麻醉师及体外循环医师等多团队协作, 从术前、术中、术后多环节着手。

关于心脏手术围术期的输血指征, 目前文献报道标准不一。卫生部(现卫计委)2000年发布的《临床输血技术规范》规定：血红蛋白＜70 g/L应考虑输红细胞, 血红蛋白＞100 g/L可以不输；血红蛋白在70～100 g/L之间时应根据患者年龄、临床情况等决定是否输血。国内文献大多把心脏手术输血指征以血红蛋白＜100 g/L, 红细胞压积比＜0.30作为标准。Khan等［4］将心脏手术输血指征定为Hb＜80 g/L、HCT＜0.24。2011年美国胸外科学会血液保护指南指出：当血红蛋白浓度＜60 g/L时, 需要紧急输注红细胞；血红蛋白浓度＜70 g/L的术后患者, 建议输入红细胞；血红蛋白浓度＞100 g/L, 则不建议输入红细胞［5］。

作者结合各项文献及患者的临床特点, 将非重症患者以血红蛋白＜80 g/L作为输血标准, 通过术前、术中、术后采取多项血液保护措施(包括红细胞回输、加强止血、控制性降压、保护凝血成分、使用血浆代用品等), 结果显示在红细胞输注率和输注量下降的同时, 血浆的用量亦有下降, 而血小板的输注率无明显变化。红细胞用量的下降并没有引起ICU停留时间、死亡率的提高, 反而术后住院时间有了一定的缩短, 达到了减少输血的目的。这就说明了本文采用的输血标准对于心功能良好的非重症患者, 在起到节约用血作用的同时并没有对其预后产生不良影响。

综上所述, 体外循环心脏手术患者在采取综合血液保护措施基础上, 以血红蛋白＜80 g/L作为输血标准是确实可行的, 能减少异体血的输入, 节约宝贵的血液资源, 减轻患者输血费用。但是本研究中冠状动脉旁路移植术仅有3例, 而且排除了复杂先天性心脏病、大血管手术及老年、心功能差的患者, 因此对于相关患者及疾病的手术输血标准尚需进一步研究。

［1］ Koch CG, Li L, Sessler DI, et al.Duration of red-cell storge and complications after cardiac surgery.N Engl J Med, 2008, 358(12):1229-1239.

［2］ Surgenor SD, Kramer RS, Olmstead EM, et al.The association of postoperative red blood cell trnsfusions and decreased long-term survival after cardiac surgery.Anesth Analg, 2009, 108(6):1741-1746.

［3］ Bjursten H, Dardashti A, Ederoth P, et al.Increased long-term mortality with plasma transfusion after coronary artery bypass surgery.Intensive Care Med, 2013, 39(3):437-444.

［4］ Khan RM, Siddiqui AM, Natrajan KM.Blood conservation and autotransfusion in cardiac surgery.J Card Surg, 1993, 8(1):25-31.

［5］ Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force, Ferraris VA, Brown JR, et al.2011 update to the society of thoracic surgeons and the society of cardiovascular anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines.Ann Thorac Surg, 2011, 91(3):944-982.

Retrospective analysis of limited blood transfusion in cardiopulmonary bypass cardiac surgery

ZHONG Biao, WEI Wei, LI Yong-sheng, et al.Department of Cardiothoracic Surgery, Guangdong Huizhou City Central People’s Hospital, Huizhou 516001, China

Objective To evaluate effect of blood transfusion standard as hemoglobin (Hb) ＜90 g/L after cardiopulmonary bypass cardiac surgery.Methods There were 201 patients receiving cardiopulmonary bypass cardiac surgery during 2011～2014 as limited group, and another 163 patients meeting selection standard during 2008～2010 as conventional group.On the basis of applying multiple blood conservation measures, the limited group took hemoglobin ＜90 g/L as the postoperative blood transfusion standard, while the conventional group took its standard as hemoglobin ＜100 g/L.A retrospective comparison was made on blood transfusion condition and postoperative outcomes between the two groups.Results The limited group had all lower cell transfusion rate as 55.7% and dosage as (1.9±2.0)U than 92.0% and (5.2±2.5) U in the conventional group (P＜0.01).The limited group also had lower average dosage of fresh frozen plasma than the conventional group ［(360.1±221.2)ml VS (605.2±200.6)ml, P＜0.01］.There was no statistically significant difference of platelet transfusion rate between the two groups (10.9% VS 10.4%, P＞0.05).Mortality of the two groups in ICU stay had no statistically significant difference (P＞0.05), and the limited group had shorter postoperative hospital stay than the conventional group (P＜0.05).Conclusion Implement of hemoglobin ＜90 g/L as the blood transfusion standard after cardiopulmonary bypass cardiac surgery for non-severe patients can reduce blood transfusion rate and dosage and save a large amount of blood resources, without any influence on curative effect by surgery.

Cardiopulmonary bypass; Cardiac surgery; Blood conservation; Blood transfusion

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.001

2015-07-01］

516001 广东省惠州市中心人民医院胸心外科