谢玉英,薛鸾

(1.江苏省如皋市第三人民医院,如皋 226531;2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)

强直性脊柱炎是一种主要侵犯脊柱,并不同程度累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性自身免疫性疾病[1],青少年男性多见,病程长,致残率较高,已严重影响患者的身体健康及生活质量。目前西医主要运用非甾体消炎药、慢作用药、免疫抑制剂及生物制剂,口服药物临床有效率较低,而生物制剂因降格昂贵,限制临床的广泛应用。“冬病夏治”穴位贴敷是中医外治法之一,于夏季在人体的特定穴位上进行中药贴敷治疗,通过离子导入,使药物透皮吸收,能提高机体防御功能,增强机体的抗病能力,有效治疗多种慢性免疫系统疾病[2]。我院采用冬病夏治贴敷配合直流电加柳氮磺胺吡啶治疗强直性脊柱炎,并与单用柳氮磺胺吡啶治疗相比较,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有病例均来自上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院2014年6月至8月的门诊及住院患者,选择符合纳入标准的强直性脊柱炎患者60例,采用随机对照的方法分为治疗组30例和对照组30例。治疗组中男26例,女4例,男女比例为6.5:1;年龄在18～60岁之间,平均发病年龄(25±9)岁;平均病程(8.71±3.92)年。对照组中男27例,女3例,男女比例约为9:1;年龄在18～60岁之间,平均发病年龄(27±8)岁;平均病程(8.19±3.16)年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者均完成临床观察,无脱失病例。

1.2 纳入标准

①西医诊断符合 1984年美国纽约修订的强直性脊柱炎标准;②中医证候诊断标准参照国家药品监督管理局2002年颁布的《中药新药临床研究指导原则》[3]中关于强直性脊柱炎的中医诊断标准制定;③年龄在18～60岁之间,男女均可;④同意本研究,并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①年龄在16岁以下,60岁以上者;②妊娠或哺乳期的女性患者;③其他血清阴性脊柱关节病;④疾病晚期脊柱强直,严重关节强直,严重关节畸形患者;⑤局部有金属异物,置有心脏起搏器者;⑥对直流电及拟透入药物过敏者;⑦合并心脑血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病者。

1.4 脱落标准

①试验过程中,受试者依从性比较差,影响有效性和安全性判定者;②试验过程中自行退出者;③因各种原因疗程未结束退出试验,失访病例;④资料不全,影响有效性和安全性判断者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 穴位贴敷配合直流电治疗

取膈俞、肝俞、脾俞、肾俞、筋缩。贴敷药物组成为川乌、白芥子、细辛、制乳没、冰片,按3:2:1:3:1比例研末,姜汁调匀作直径约1 cm药饼备用。患者取俯卧位,将治疗部位充分暴露,药饼直接贴在穴位上并用湿纱布覆盖,将左手及穴位贴敷处各放一块电极,接通直流电治疗仪(DL-I Ⅱ直流感应电疗机),将电流调至患者舒适为宜,通电20 min。每星期3次,连续治疗8星期。贴敷期间忌食生冷油腻之物,忌拔罐、刮痧等。

2.1.2 药物治疗

口服柳氮磺胺吡啶,每次1 g,每日2次,连续服用8星期后统计疗效。

2.2 对照组

口服柳氮磺胺吡啶,每次1 g,每日2次,连续服用8星期后统计疗效。

3 治疗效果

3.1 观察指标

①安全性观察指标,包括治疗前后血常规、尿常规、肝功能、肾功能;②脊柱炎性指标,包括治疗前后血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP);③疗效性观察指标,包括治疗前后中医症状积分、病人总体评价、脊柱痛VAS评分、夜间痛VAS评分、BASDI、BASFI、SF-36生活质量评分。

SF-36计分方法,基本分3个步骤。第一,量表条目编码。第二,量表条目计分。第三,量表健康状况各个方面计分及得分换算。得分换算的基本公式为,换算得分=[(实际得分－该方面可能最低分)、该方面可能最高得分与最低得分之差]×100。

3.2 疗效标准

3.2.1 西医疗效标准

采用国际ASAS20、BASDAI50疗效评价标准来判断是否有效。ASAS20是由ASAS工作组提出的强直性脊柱炎疗效评价标准,它指总体评价(PGA)、脊柱疼痛VAS评分、BASFI炎症评分(晨僵程度和持续时间)4个方面与初诊值相比,4个指标有3个改善至少达到20%,并且绝对分值至少有1分的进步;而未能达到20%改善的 1项,与初诊值相比无恶化[2]。BASDI50根据 Bath强直性脊柱炎病情活动指数调查表(BASDI)改善 50%的患者比例进行评估。

3.2.2 中医证候疗效评价标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[2]相关标准。

临床缓解:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%。

显效:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少70%～94%。

有效:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少30%～69%。

无效:中医临床症状、体征均无明显改善甚或加重,证候积分减少＜30%。

3.3 统计学方法

应用SPSS13.0软件进行统计。计量指标采用均数±标准差描述,计数指标采用例数和百分数描述。计量资料符合正态分布的用t检验和单因素方差分析;不符合正态分布数据采用非参数检验中的两独立样本的Mann-WhitneyU检验、多独立样本的 K-W(Kruskal-Wallis)检验。计数资料用卡方检验。以P＜0.05为具有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后ASAS20比较

如表1所示,2个月后治疗组ASAS20达标率高于对照组,但经统计分析,χ2=0.32,P=0.57＞0.05,差异无统计学意义。

表1 两组治疗前后ASAS20比较 [n(%)]

3.4.2 两组治疗前后BASDAI50比较

如表2所示,两组BASDAI50的达标率,经统计学分析,χ2=0,P=1＞0.05,差异无统计学意义。

表2 两组治疗前后BASDAI50比较 [n(%)]

3.4.3 两组治疗前后中医症状积分及临床评分比较

两组患者治疗后中医症状积分、病人总体评价、BASDI、BASFI、脊柱痛、脊柱活动度方面均有不同程度改善,治疗前后比较差异有统计学意义(P＜0.05),两组治疗后上述各方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表3、表4。

3.4.4 两组治疗前后炎症反应指标比较

两组患者治疗后ESR及CRP均有不同程度下降,其差异有统计学意义(P＜0.01),两组治疗后 ESR及CRP比较差异无统计学意义(P＞0.05)。详见表5。

表3 两组治疗前后中医症状积分比较 (±s,分)

表3 两组治疗前后中医症状积分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 时间 n 中医症状积分 病人总体评价治疗组 治疗前 30治疗后 30 37.78±11.56 4.79±1.73 24.59±11.421) 2.43±1.681)对照组 治疗前 30 33.92±13.74 4.97±1.85治疗后 30 21.37±12.651) 2.62±1.491)

表4 两组治疗前后临床评分比较 (±s,分)

表4 两组治疗前后临床评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05

组别 时间 n BASFI BASDI 脊柱痛VAS评分 夜间痛VAS评分治疗组 治疗前 30 4.65±2.71 5.37±3.95 4.45±2.29 4.95±1.25治疗后 30 2.87±1.321) 3.18±1.861) 2.97±2.421) 3.00±2.001)对照组 治疗前 30 4.54±2.38 5.57±2.46 4.76±2.63 4.75±1.51治疗后 30 2.96±1.331) 3.23±1.711) 3.05±2.311) 3.37±1.711)

表5 两组治疗前后炎症反应指标比较 (±s)

表5 两组治疗前后炎症反应指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01

组别 时间 n ESR(mm/h) CRP(mg/L)治疗组 治疗前 30 39.69±6.22 29.3±1.67治疗后 30 16.69±7.371) 9.26±0.721)对照组 治疗前 30 39.42±7.29 28.6±1.73治疗后 30 14.96±7.381) 9.44±0.651)

3.4.5 两组临床疗效比较

如表 6所示,两组总有效率比较差异有统计学意义,χ2=3.65,P＜0.05,治疗组总有效率优于对照组。

表6 两组临床疗效比较 (n)

3.4.6 两组治疗前后生存质量评分比较

表7 两组治疗前后生存质量评分比较 (±s,分)

表7 两组治疗前后生存质量评分比较 (±s,分)

注:与对照组比较1)P＜0.05

维度 组别 治疗前 治疗后 P值生理功能 治疗组 59.81±25.20 74.45±14.251) 0.004对照组 52.01±23.21 69.68±16.05 0.009生理职能 治疗组 23.70±13.25 52.36±21.341) 0.000对照组 22.64±12.24 50.71±20.89 0.000躯体疼痛 治疗组 56.45±25.84 78.24±18.201) 0.000对照组 54.26±24.76 74.33±17.54 0.000活力 治疗组 37.34±20.21 43.41±32.161) 0.005对照组 35.14±18.79 47.28±34.41 0.003社会功能 治疗组 35.14±18.79 43.41±32.16 0.003对照组 47.24±19.99 64.68±16.34 0.002情感职能 治疗组 56.13±22.34 72.62±27.33 0.003对照组 54.68±21.52 69.87±24.33 0.009精神健康 治疗组 54.37±21.85 72.00±15.971) 0.000对照组 53.75±23.97 74.89±17.87 0.000总分 治疗组 62.15±20.74 76.34±17.271) 0.000对照组 63.02±19.86 80.21±17.14 0.001

如表7所示,两组治疗前后生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能、精神健康、总分比较差异均有统计学意义(P＜0.05),治疗组治疗后生理功能及生理职能得分高于对照组(P＜0.05),治疗组治疗后躯体疼痛维度得分显著高于对照组(P＜0.05),在活力及精神健康两个维度得分则显著低于对照组(P＜0.05),两组治疗后生存质量总分比较差异有统计学意义(P＜0.05),治疗组总分显著低于对照组。

4 讨论

强直性脊柱炎属于中医学“骨痹”、“肾痹”范畴,病因为正气亏虚,外邪侵袭,痰瘀气滞,病位在筋骨、脊柱、关节,涉及督脉及肝肾等脏腑,基本病机是肝肾亏虚,督脉失荣,病久邪入骨骱、脊柱[4-7]。焦树德[8]认为本病是肾督阳虚,寒邪内侵,阳气不化,开阖不得,寒邪内盛,影响筋骨的荣养倬泽,而致脊柱佝偻,并且认为本病与足少阴肾经、督脉关系密切,与任脉也有关。肝俞、肾俞合用具有补肝肾强筋骨、培源固本、通督补虚、扶正祛邪、调整阴阳之功能[9-11];筋缩主治脊强[12];膈俞为血会,具有行气活血、舒畅经络、通络止痛的功效[13-15]。脾属土主肌肉,夏季湿热偏盛,脾土当令,阳气盛,腠理疏松,气血畅通,中药的有效成分易于汗腺渗透吸收,进入血液发挥治疗作用,改善各组织器官的功能活动。川乌、细辛祛风胜湿,散寒止痛;白芥子利气散结,通络止痛;配以芳香走窜的冰片更利于药物吸收。将药物贴敷于穴位,在直流电的直接作用下,综合达到祛寒除湿、补肾壮骨、活血通络之效。

穴位贴敷是中医外治法的重要组成部分,冬病夏治贴敷是根据中医学“缓则治其本”、“春夏养阳”、“标本兼治”等理论,于夏季在人体的特定穴位上进行中药贴敷治疗,并通过离子导入,使药物透皮吸收,渗透至穴位,并通过经络气血的传导,可以温经散寒,调和脏腑,平衡阴阳。有学者认为穴位贴敷疗法通过对穴位的良性刺激使药物持续作用于机体,激发了大脑皮层对植物神经的调节而达到平衡,而且还发现大多数患者经治疗后体质有不同程度的改善,增强了机体抵抗力和免疫功能[16-20];穴位是人体经气输注于体表的部位,有反映疾病及通过刺激达到调整脏腑功能,防病治病的作用。穴位作为给药窗口,吸收药物传递信息,产生治疗作用[21]。研究发现,穴位具有较周围皮肤阻抗为低的特性,其原因在于穴位皮肤角质层较薄[22]。有研究表明,药物经过吸收存在两种通道,即经角质层进入真皮层再进入血液循环吸收的主要过程和直接经汗腺、毛囊入血液循环的附带通道,药代动力学解析结果证实了穴位经皮吸收具有双重通道,双过程复合的特征,且穴位可能存在特殊的吸收通道[23]。穴位给药疗法在发挥药物治疗作用的同时,也发挥了经络腧穴对人体的调节功能,是二者相互协同、相互激发和叠加的结果,另外,药物小剂量作用于腧穴,通过经络气血,使其直达病所,可产生相对较强的治疗效果。除了药物的疗效外,合理用穴也是关键因素,一方面通过经络腧穴给药对药效的放大作用来提高疗效,另外,治疗组可能通过标本兼治,多靶点起效,使其整体疗效更优。

本文研究结果显示治疗组的总体疗效优于单纯服药组,贴敷后,治疗组ASAS20达标率为30%,显著高于对照组,治疗组与对照组BASDAI50的达标率均为10%,经统计学分析比较差异无统计学意义,考虑与时间较短及样本量少有关。两组BASDI评分、BASFI评分、BASMI评分、脊柱痛评分、脊柱炎症评分、夜间痛评分、病人总体评价及主要临床测量体征变化均有改善,提示贴敷治疗结合西药治疗强直性脊柱炎较单纯服用西药治疗在改善中医症状、缓解疼痛方面具有明显优势,并且能够明显改善患者的生活质量,观察显示患者依从性较好,临床使用方便。

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