浅议益肾活血法治疗心力衰竭之理论依据

2015-04-15黄小春

江苏中医药 2015年8期

关键词：心阳肾阳心脉

胡茜黄小春

（东台市中医院，江苏东台224200）

浅议益肾活血法治疗心力衰竭之理论依据

胡茜黄小春

（东台市中医院，江苏东台224200）

心力衰竭虽病位在心，但与肾密切相关。体现于病本虚在肾，病程久而及肾，心肾失交、人之肾气虚时易患之。心衰时心君失养，心阳虚弱，脉络不利，血脉受阻，加之肾虚致脏腑功能疲惫，或脏腑虚寒致风冷邪气逆乘于心，胸阳失展，均导致瘀血内生。心衰源于肾阳虚弱，益肾还在温肾，益肾治本，温肾振奋心阳，荡涤浊阴。心衰时瘀血在内可变生痰浊水饮，当温通化瘀、疏滞调达，温肾同时化瘀活血，通补并用，如此则心阳得煦，瘀血痰水之阴邪得以廓清，心衰诸症得以祛除。

心力衰竭肾虚血瘀益肾活血

心力衰竭为临床常见危重症，病机多概括为本虚标实，临床表现为心悸胸闷、咳喘咯痰、肢体水肿、面颊青紫、唇甲舌面紫绀、舌下脉络怒张。其论述既往多散见于“心悸”“喘证”“水肿”“胸痹”等病证中。因肾主温化，为人之阴阳之本，生命之根。心衰时水饮、痰浊、阴寒浊阴弥漫，必用阳药，才能廓清阴邪。心衰又多见瘀血之证，瘀血停留可变生痰水，从而加重心衰。故试从益肾活血角度论治心力衰竭之理论依据。

1 心衰本于肾，治当从肾始之

1.1 心衰虽病位在心，与肾密切相关心衰症状描述最早见于《内经》，《素问·痹论》云:“脉痹不已，复感于邪，内舍于心……心痹者脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”[1]心衰本病在心，但根于肾，本虚在肾，因为肾为五脏六腑之本，阴阳之根，“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发”。张景岳说:五脏六腑皆依赖肾气之温滋，“心赖之，则君主以明；肺赖之，则治节以行；脾胃赖之，济仓廪之富；肝胆赖之，资谋虑之本；膀胱赖之，则三焦气化；大小肠赖之，则传导之分”。可见心之阴阳气血总赖肾精肾气滋生，所谓心本乎于肾。

依照中医整体观念，治疗心衰，需分析五脏之间的关系，燮理诸脏，进行整体治疗，心肾同属少阴，两者互相依存，心肾相交，一火一水，又互相制约。肾脏内寄元阴元阳，肾阳不足则诸脏腑的生理功能发生异常变化，心失肾阳之鼓动，则无力运行气血，致气血瘀滞，出现心悸胸痹气短，肾阴亏损，肾水不能上济于心，水火不济则心肾不交，可出现心慌胸闷憋气，脉微欲绝。

心衰病人，病程久长，久病及肾，治肾更为必要，无论滋养心阴还是温补心阳，均需先滋肾阴，先助肾阳。

心衰发病年龄多为中老年居多，亦处在肾气亏虚之时，肾阳虚弱，心阳失助，心阳不足，血流失宣，心脉涩阻而生瘀血，肾阳不足，脾失温煦，运化失司，痰浊水饮内生，可见肾虚而致心阳虚惫，血瘀脉阻，痰浊滋生，水湿泛滥，均与心衰病机相符，故心衰病位在心，但与肾密切相关。

1.2 心衰治宜益肾,主在温肾

1.2.1 心衰诸症多源于肾阳虚弱心衰最早在宋朝赵佶《圣济总录·心脏门》中记载，属中医学“心悸”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”等范畴[2]，无不责之肾阳虚弱。心悸者，肾之元阳不足，则心阳随之而衰，心阳不振，心脉瘀滞，心悸胸痛发作。肾为气之根，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，出纳升降失常，斯喘作焉。虚喘者责在肾。呼长吸短，肾不纳气，孤阳无根，根不固则本摇，肾气弱而喘作。肾阳式微，痰饮泛滥，阳气不到之处，即痰湿盘踞之所，阴霾弥漫，真阳埋没。景岳所论“水为至阴，其在肾”，肾本水脏，元阳寓焉，命门火衰，即不能自制阴寒，又不能温阳脾土，则阴不从阳而精化水，故成水肿之症，多属火衰。肾不纳气，命门火衰，君火不用，心肾阳气垂绝，可见心衰重症，气短息促，呼吸微弱，时停时续，心慌动悸，汗出肢凉，四肢厥冷，神志不安转为淡漠，甚至昏昧不清，面色暗晦，唇甲青紫，脉微细欲绝。可见心衰诸症多源于肾阳虚弱。

1.2.2 益肾才能得以治本肾为先天之本，寓真阴真阳，为一身阴阳之根[3]，主温化，为气血正常运行的动力，补益肾元，从而培其本，扶其元。肾虚则脏腑失于温煦濡养，心阳不振，脾阳失司，气化不行，升降失常，浊阴因而凝聚，而生瘀血、痰浊、阴寒，均为心衰之重要病理产物。心本于肾，心阳之虚，其本在肾，肾为水火之脏，生命之根，肾中真阳不足，则不能鼓舞心阳，肾又为“脉之根”，所以补益法当从补肾入手。

1.2.3 温肾则振奋心阳，荡涤浊阴肾为一身阳气之本，肾阳充足，心阳自然振奋，温肾使阳气振奋，阴寒自消。胸中为阳气所居之位，心衰时阳气不舒，阴乘阳位，浊阴上逆，阻阳气布息，升降失职，诸症并呈，治当复其胸中之阳，则阴浊不留，胸际旷然，清气转运，布息展舒，阳气所达，如离照当空，旷然无外。补益肾阳，振奋心阳，荡涤浊阴。可分别采用温肾化饮利水、温肾收摄平喘、温肾安镇心神、纳肾培本、回阳固脱等方法。

2 心衰常伴瘀血，宜以温通之

2.1 心衰多见瘀血之证心衰心气不足，宣畅无力，心君失于温养，心脉失于阳气温煦，则心血瘀滞；或心阳不振，浊阴弥漫，有如云雾阴霾，使得胸膺清旷之区成迷雾之乡。致血脉、经络、脏腑气血闭阻，不得宣行，脉络不利，血脉受阻，心脉痹结，而见瘀血之证。心衰之人，平素已有内伤积损，适逢肾气衰弱，脏腑失于温煦濡养，功能更加疲惫，脾阳失煦，不能蒸发和散发水津，瘀留日久渐变为痰浊水饮，既成痰饮水邪之后，阳气不能克制之，以致阴邪鸱张，阳气耗损，血因寒而凝。肝疏泄不利，气机升降失常，浊阴凝聚，气机更加失畅，致瘀血生成。宗气不足胸中阳气式微，不能贯注心脉，影响心脉之血液循环，进而血脉凝滞不通。心与肾为水火对峙之脏，水火既济，以维持人体阴阳平衡，心之阴阳气血赖肾之阴阳资助，肾虚于下，心亏于上，心气、心阴不足，运血无力，心血心阳不充，血行易致瘀血之证。

《内经》“诸寒收引，皆属于肾”，心衰患者多元阳式微，脏腑虚寒致风冷邪气逆乘于心，胸阳不得舒展，血行瘀阻。

2.2 瘀可变生痰水，当予温通

2.2.1 “血不利则为水” 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》:“少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”津液血液同属阴类，赖阳气之推动以布周身。若血运凝涩则为瘀，瘀血阻滞可引起痰浊内停，水道不利。如《景岳全书·肿胀》所云:“血积既久，其水乃成”，“瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变为水，故水肿乃血之水病”。心血瘀阻，气化不利，上焦壅塞，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，因而外溢为肿。当予以温阳益气，活血利水。

2.2.2 活血当予温通心衰时心阳失于肾阳之温煦，可致心阳不足，血流失宣，瘀血内生，阻塞心脉，病多见于年老之人，肾阳虚衰不能蒸腾，心阳随之而衰，气血变逆久而气滞血瘀，且病程久长，阴阳错杂，虚实并呈，心肾厥脱重危之候，多见痰瘀交结不解。气血运行，寒则凝，温则行，故当温通疏其血气，令其调达，化瘀通络以疏滞。