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喉癌患者术后行食管癌手术并发食管气管瘘的治疗

阚奇伟，刘泗军，石勇，梁枫，左瑶(眉山市人民医院胸外科，四川 眉山 620010)

[关键词]喉癌；食管癌；食管气管瘘

食管癌术后并发瘘是较严重且难治的并发症，尤其是食管气管瘘的治疗更困难。大多数患者会因感染、中毒及衰竭而死亡，少数患者度过急性期进入慢性期，极少数患者可以治愈。2013年12月我院1例喉癌患者术后3年患食管癌行手术治疗并发食管气管瘘，经治疗效果满意，现报告如下。

1资料与方法

患者，男，70岁，3年前因早期喉癌行手术切除治疗，术后长期声音嘶哑。本次因进行性吞咽困难2个月入院。胃镜检查提示食管距离门齿30 cm处新生物，活检为鳞癌；另外胃镜还发现食管距离门齿20 cm处黏膜粗糙，明显充血，覆盖白苔及食物残渣。纤支镜检查气管、支气管未见明显异常。行常规术前检查、准备，并给予静滴奥美拉唑抑酸治疗3 d后行经左胸食管癌切除胃食管主动脉弓上吻合术。术后予以常规抑酸、抗炎、营养支持等治疗。术后6 d拔除胸腔闭式引流管，开始进少量流质饮食。术后7 d体温达39.2 ℃，心率快，心累、呼吸困难。胸部CT检查提示左侧胸腔中量积液，以左肺为主双肺渗出，左下肺不张。胃内所注入示踪剂于痰液、胸引液中出现，并多次证实胃内及胸膜腔内分别注入液体后患者立即出现呛咳，且咳出相同液体。食管造影见食管于胸廓入口附近造影剂溢入气管。诊断食管气管瘘并予以胃肠减压、胸腔闭式引流、抗炎、抑酸、加强营养及调节电解质等治疗。

2结果

置管引流、加强抗炎等治疗3 d后，生命体征开始好转，至第6天体温、心率正常，之后偶尔低热。胸引量从1 300 mL/d逐渐减少，3周后已少于100 mL/d，近5周时复查胸部CT胸腔仅少量积液，食管造影未见造影剂外溢，拔除胸引管。8周进流质饮食无明显异常，带十二指肠营养管出院并继续经营养管肠内营养，经口进少量流质饮食。10周复诊时全身营养状况好转、体质量增加，拔除营养管；胸部CT提示胸腔无明显积液，肺部除局部纤维条索影外未见明显渗出及实变。

3讨论

食管气管瘘可以经食管造影、纤支镜及胃镜检查明确，本例患者因为对纤支镜和胃镜反应大，不能承受，所以我们采用刺激性最小的造影检查及间接判断进行诊断，证实了气管、食管及胸膜腔相通。食管癌并发食管气管瘘的原因有：①肿瘤浸润食管壁及气管膜部；②食管癌放化疗或支架治疗；③食管癌术后并发症[1-2]。因为本例患者有既往喉癌手术史，术前胃镜发现食管位于胸廓入口附近病变，所以最初我们考虑瘘是否与喉癌在局部的转移相关。后经治疗症状好转，各种表现均提示瘘道愈合，如为喉癌转移所致肿瘤性瘘道其愈合可能较小。因此，术前所见食管胸廓入口病变为转移癌的可能性减小，可以继续观察症状是否再次出现或加重，如为癌性瘘道其表现可以反复出现甚至加重。如果不是癌性瘘道，那么此处病变多为食管溃疡，因为肿瘤阻塞可以导致食物滞留食管，反复刺激可以形成溃疡。再后因手术刺激、应激作用、食管内置管及气管插管等影响，溃疡发展形成瘘道。手术操作与瘘的形成关系不大，因为本例中发生瘘的部位不在手术操作范围内。

据报道,食管气管瘘采用腔内支架植入治疗能够得到较好疗效[3-4]。本例仅采用保守治疗，其疗效很大程度上得益于经十二指肠营养管行肠内营养，这不但节省了静脉营养所产生的高额费用，更重要的是减少了长期、大量输液带来的并发症，如痰多、加重肺部感染、静脉置管感染及血管硬化等。所以，十二指肠营养管的保留对于食管癌术后并发瘘的治疗十分重要。食管癌术后十二指肠营养管可保留3个月，这不但利于并发症的治疗，而且可以改善患者术后营养，从而延长患者生存期。

[参考文献]

[1] 阮炎艳，陈文弦，崔鹏程，等.获得性气管食管瘘的病因及防治[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008,22(3)：133-134.

[2] 张川.气管食管瘘与支气管食管瘘诊治进展[J].山东医药，2009,49(32):3-4.

[3] 陈林林,马洪升,饶林强.覆膜支架治疗食管瘘26例临床分析[J].中国内镜杂志，2009,15(2):185-187.

[4] 黄河，郭婷，程国昌.食管癌并发气管食管瘘63例临床分析[J].海南医学，2013，24(24)：3624-3626.

(编辑：杨颖)

[收稿日期]2014-06-28[修回日期] 2014-07-08

doi:10.11659/jjssx.06E014285

[中图分类号]R655.4

[文献标识码]B

[文章编号]1672-5042(2015)01-0017-01