李银英，余 革，许泽明

(广州医科大学附属第四医院麻醉科1、急诊科2，广东 广州 511447)

不同剂量氢吗啡酮用于成人腹腔镜术后镇痛的效果与安全性

李银英1，余 革1，许泽明2

(广州医科大学附属第四医院麻醉科1、急诊科2，广东 广州 511447)

目的 探讨氢吗啡酮用于成人腹腔镜术后单次镇痛的合适剂量，观察其有效性及安全性。方法选择择期行腹腔镜手术患者60例，年龄22～67岁，随机分为A组(氢吗啡酮0.005 mg/kg)、B组(氢吗啡酮0.007 5 mg/kg)和C组(氢吗啡酮0.01 mg/kg)，每组20例。手术结束前30 min静脉注射氢吗啡酮，分别记录三组患者的自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间，基础、拔管时和拔管后15 min、30 min各时间点患者的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)，以及拔管后15 min、30 min、1 h、2 h、4 h各时间点患者的镇痛评分(VAS)、镇静评分(Ramsay)和不良反应。结果自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间及拔管、术后各时间点的RR和SpO2三组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。拔管时、拔管后15 min、30 min的HR比较，B、C组均低于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。拔管时、拔管后15 min、30 min的MAP比较，C组均低于A、B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后各时间点VAS评分比较，B、C组均低于A组，C组低于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后15 min、30 min、1 h的镇静评分比较，B、C组均比A组高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。不良反应发生例数三组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。结论手术结束前30 min单次静脉注射氢吗啡酮0.01 mg/kg是用于成人腹腔镜术后单次镇痛的合适剂量。

氢吗啡酮；腹腔镜；术后镇痛

由于腹腔镜术中CO2对腹膜的刺激，导致颈肩痛及内脏痛，且术后的切口疼痛都使患者感到不适，故术后良好的镇痛仍然是临床医生需要解决的问题之一。阿片类镇痛药是术后镇痛的常用药物，但存在呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应。氢吗啡酮是吗啡的衍生物，其主要作用于u受体，镇痛效力为吗啡的8～10倍，且不良反应少，能够为患者提供良好的镇痛镇静效果[1-2]，在国外已广泛用于急慢性疼痛及癌痛治疗，但目前国内关于氢吗啡酮术后镇痛的临床研究较少。本研究旨在通过观察不同剂量的氢吗啡酮用于成人腹腔镜手术后镇痛的效果和不良反应，探讨其临床应用的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2013年9月至2014年12月的腹腔镜胆囊切除、腹腔镜阑尾切除或妇科、泌尿科手术的患者共60例，ASAⅠ或Ⅱ级，年龄22～67岁，体重35～85 kg，经医院伦理委员会批准及患者知情同意。随机将上述患者分为A、B、C三组：A组20例，男性11例，女性9例，年龄(41.9±14.1)岁，体重(59.5±8.2)kg；B组20例，男性8例，女性12例，年龄(42.6±12.1)岁，体重(60.2±10.1)kg；C组20例，男性9例，女性11例，年龄(40.2±10.5)岁，体重(60.0±10.8)kg。三组患者性别、年龄和体重比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者到达手术室后立即建立外周静脉通道，常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳(PETCO2)。麻醉前10 min静脉注射东莨菪碱0.3 mg、咪达唑仑0.05 mg/kg。麻醉诱导：瑞芬太尼2µg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，顺式阿曲库胺0.15 mg/kg，行快速诱导气管内插管后接麻醉机行容量控制呼吸，呼气末二氧化碳(PETCO2)维持在35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持：静脉泵注丙泊酚2～6 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.05～0.15µg·kg-1·min-1，复合1%～2%七氟烷吸入维持。术毕前30 min三组分别静脉注射氢吗啡酮0.005 mg/kg、0.007 5 mg/kg、0.01 mg/kg。术毕前5 min停用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷。手术结束后患者清醒达到拔管指征，拔出气管导管观察15～30 min，生命体征平稳后送回病房。

1.3 观察指标与评价方法 (1)自主呼吸恢复时间：从停止丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷开始计时，直到患者自主呼吸恢复；(2)呼之睁眼时间：从停止丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷开始计时，每间隔1 min呼唤患者，直到呼之睁眼；(3)拔管时间：从停止丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷开始计时，直到患者达到拔管指证，拔出气管内导管；(4)基础时、拔管时、拔管后15 min(T1)、30 min(T2)各时间点患者的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)及脉搏血氧饱和度(SPO2)；(5)三组患者拔管后15 min(T1)、30 min(T2)、1 h(T3)、2 h (T4)、4 h(T5)各时间点的镇痛、镇静评分：疼痛评分采用VAS(Visual Analogue Scale)评分：0～10分，0分为不痛，10分为剧痛，＜3分为效果良好，3～4分为基本满意，＞5分为差。镇静评分采用Ramsay评分：1分为烦躁不安；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，呼叫可唤醒；5分为嗜睡，对指令反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒，其中1分为镇静不足，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。不良反应发生例数：如恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间计量资料比较采用完全随机设计的单因素方差分析，两两间计量资料的比较采用LSD法。计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间及拔管时间比较 三组患者的自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间及拔管时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 三组患者的自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间及拔管时间比较(±s，min)

表1 三组患者的自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间及拔管时间比较(±s，min)

组别 例数 自主呼吸恢复时间 呼之睁眼时间 拔管时间A组B组C组F值P值20 20 20 12.4±3.7 12.2±3.2 13.5±3.0 0.858 0.429 15.6±3.8 16.0±3.7 16.9±2.7 0.680 0.511 18.3±3.6 19.3±3.7 19.7±3.7 0.724 0.489

2.2 三组患者基础时和拔管时、T1、T2的HR、MAP、RR、SpO2比较 基础时HR、MAP、RR、SpO2及拔管时、T1、T2的RR、SpO2三组之间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。拔管时、T1、T2的HR比较，B、C组均低于A组(P＜0.05)，B组与C组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。拔管时、T1、T2的MAP比较，C组低于A、B组(P＜0.05)，A组与B组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 三组患者各时间点的VAS评分和Ramsay评分比较 T1、T2、T3、T4、T5的VAS评分：B、C组均低于A组(P＜0.05)，C组低于B组(P＜0.05)。T1、T2、T3的Ramsay评分：B、C组均高于A组(P＜0.05)，B组和C组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。A、B、C三组T4和T5的Ramsay评分差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表2 三组患者的HR、MAP、RR、SPO2比较(±s，n=20)

表2 三组患者的HR、MAP、RR、SPO2比较(±s，n=20)

注：与B组比较，aP＜0.05；与C组比较，aP＜0.05。与A组比较，bP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05。

生命体征 组别 基础 各时间点T1T2HR (次/min)A组B组C组F值P值MAP (mmHg)A组B组C组F值P值RR (次/min)A组B组C组F值P值SpO2(%)A组B组C组F值P值70.6±10.9 76.9±12.4 76.5±9.2 2.104 0.131 90.0±9.1 92.3±8.0 87.5±8.1 1.590 0.213 19.5±0.7 19.6±1.0 19.6±0.8 0.074 0.929 98.6±0.9 99.0±0.7 98.8±0.9 1.094 0.342拔管时97.8±13.5a88.7±14.2 84.8±12.9 4.831 0.012 111.8±14.2 107±10.7 94.9±9.5b 11.148 0.000 21.7±0.7 21.5±0.6 21.3±1.0 1.371 0.262 99.7±0.5 99.6±0.8 99.6±0.5 0.333 0.718 91.4±12.9a82.5±12.6 79.5±8.3 5.844 0.005 102.8±13.1 99.0±10.1 89.5±9.2b 7.853 0.001 20.6±0.8 20.1±0.7 20.4±1.1 1.590 0.213 99.4±0.6 99.1±0.6 99.3±0.7 0.885 0.418 86.4±9.6a78.7±13.5 78.4±9.9 3.329 0.043 100.3±12.5 95.6±8.7 86.2±5.4b11.895 0.000 19.3±1.2 19.3±1.3 19.4±0.8 0.097 0.908 98.9±0.8 98.8±0.7 99.0±0.8 0.538 0.587

表3 三组患者术后各时点的VAS、Ramsay评分比较(±s，n=20)

表3 三组患者术后各时点的VAS、Ramsay评分比较(±s，n=20)

注：与B组比较，aP＜0.05；与C组比较，aP＜0.05。与C组比较，bP＜0.05。与B组比较，cP＜0.05；与C组比较，cP＜0.05。

指标 组别T1T2T3T4T5VAS(分)A组B组C组F值P值Ramsay(分)A组B组C组5.8±0.7a4.7±0.6b2.5±0.9 102.753 0.000 2.0±0.0 2.0±0.0 2.0±0.0 6.5±0.6a5.2±0.6b3.2±1.1 87.384 0.000 2.0±0.0 2.0±0.0 2.0±0.0F值P值4.5±1.0a2.5±0.8b0.4±0.8 114.769 0.000 1.7±0.7c2.6±0.5 2.9±0.4 25.838 0.000 4.7±0.9a3.2±0.7b1.0±1.2 77.579 0.000 1.9±0.4c2.3±0.5 2.4±0.5 7.650 0.001 5.6±0.8a4.1±0.9b1.7±1.1 90.406 0.000 1.8±0.4c2.0±0.0 2.1±0.3 5.320 0.008

2.4 不良反应 术后各组在观察时间段内均无发生呼吸抑制、皮肤瘙痒，仅B组有一例在术后2 h内出现恶心不良反应，2 h后未再出现。三组患者不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

以丙泊酚、瑞芬太尼和七氟烷静吸复合全身麻醉行腹腔镜手术，苏醒快、效果好，但在停药后瑞芬太尼的镇痛作用迅速消失，可诱发术后急性痛觉过敏[3-4]，且术后常发生切口痛和内脏痛等，疼痛刺激将会引起交感-肾上腺素能神经兴奋，从而导致血压增高、心率增快、心律失常和心肌缺血等，故控制术后复苏期的即刻疼痛对于有心血管意外高危因素的患者更为重要。临床研究[5]表明，在瑞芬太尼停药前20 min静脉注射吗啡、曲马多或芬太尼可以缓解停药后复苏期的即刻疼痛，但吗啡容易出现呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒等不良反应；曲马多的镇痛强度约为吗啡的1/10，可出现镇痛效果不佳的情况；芬太尼维持镇痛的时间较短，且有延迟性呼吸抑制。氢吗啡酮是新型部分合成阿片类镇痛药，强效作用于中枢μ阿片受体，对κ受体亲和力低，具有起效快、镇痛作用强、镇痛作用不封顶、代谢产物无活性、不良反应少的特点[1]，在国外被广泛应用于术后镇痛。氢吗啡酮静脉镇痛强度是吗啡的8～10倍，可有效防止瑞芬太尼停药后的痛觉过敏，且作用时间较长，半衰期为2.3 h，能提供较长时间的术后镇痛。

本研究发现不同剂量的氢吗啡酮对三组患者全身麻醉后自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间及对患者术后呼吸影响差异不明显。拔管至术后15 min、30 min各时间点的HR和MAP组间比较，C组均低于A组，说明C组剂量较A组可以更好的抑制拔管反应，血流动力学也更平稳。术后各时间点VAS评分和Ramsay评分表明氢吗啡酮的镇痛强度和镇静强度与剂量呈正相关，但三组均未出现过度镇静。三组均未发生呼吸抑制、皮肤瘙痒的不良反应，仅B组有一例在术后2 h内出现恶心的不良反应，2 h后没有再出现。样本含量少可能是恶心呕吐发生率低的原因。

综上所述，静脉应用氢吗啡酮0.01 mg/kg于成人行全身麻醉的腹腔镜手术后镇痛，有良好的镇痛、镇静效果，不抑制呼吸，不影响拔管时间，保持循环稳定，未见明显不良反应。

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Safety and efficacy of different dosage of hydromorphone as postoperative analgesic for adults with laparoscopic surgery.

LI Yin-ying1,YU Ge1,XU Ze-ming2.Department of Anesthesiology1,Department of Emergency2, the Fourth Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,Guangzhou 511447,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the appropriate dosage of hydromorphone as postoperative analgesic for adult with laparoscopic surgery,and to observe its efficacy and safety.MethodsSixty patients,aged from 22 to 67,who were scheduled for selective laparoscopic surgery,were randomly divided into group A(hydromorphone 0.005 mg/kg,n=20),group B(hydromorphone 0.007 5 mg/kg,n=20)and group C(hydromorphone 0.01mg/kg,n=20). Hydromorphone was intravenously injected at thirty minutes before the surgery ends.The recovery time of spontaneous respiration,time of eye opening and extubation,and the HR,MAP,RR,SpO2at the time of baseline,extubation, 15 min and 30 min after surgery were recorded respectively.Visual analog scale(VAS),sedation score(Ramsay)and adverse effect at the time of 15 min,30 min,1 h,2 h,4 h after surgery were also recorded.ResultsThere was no statistically significant difference among three groups in the times of spontaneous respiration,eye opening,extubation, and in the RR,SpO2at the time of extubation and each time points after surgery(P＞0.05).The HR at the time of extubation,15 min,30 min after surgery in group B and group C were lower than those in group A.The differences were statistically significant(P＜0.05).The MAP at the time of extubation,15 min,30 min after surgery in group C were lower than those in group A and group B(P＜0.05).The VAS score at five time points after surgery in group B and group C were lower than those in group A,and the VAS score at five time points after surgery in group C was lower than those in group B(P＜0.05).The Ramsay score at the time of 15 min,30 min,1 h after surgery in group B and group C were higher than those in group A(P＜0.05).There was no statistically significant difference among three groups in incidence of adverse effect(P＞0.05).ConclusionAs postoperative analgesic,the appropriate dosage of intravenous hydromorphone for adults with laparoscopic surgery was 0.01 mg/kg at 30 minutes before the end of surgery.

Hydromorphone;Laparoscope;Postoperative analgesic

R656

A

1003—6350（2015）17—2530—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.17.0917

2014-12-26)

李银英。E-mail：649485109@qq.com