赵俊 周毅 黄涛 张小斌

结石症是临床多发病，其中以肝内胆管结石为主[1]。肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石[2]。临床不仅发病率高且残石率和再手术率均较高，在临床治疗中难度较大，同时结石可引起胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎，严重降低患者生活质量，甚至威胁患者生命[3]。现阶段治疗肝内胆管结石主要是清除结石病灶、解除梗阻、通畅引流[4]。传统的开腹手术取石并行肝规则切除创伤大、残石率高，且术后恢复慢、并发症多[5]。随着内镜和微创技术的快速发展，胆道镜在治疗肝内胆管上应用广泛，其中硬质胆道镜与纤维胆道镜是腹腔镜胆管探查中的主要工具[6]。本研究通过探讨硬质胆道镜与纤维胆道镜在肝内胆管结石中的优缺点，旨在为临床提高肝内胆管结石的取石率、降低并发症提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1月-2015年1月在本院接受治疗的肝内胆管结石患者180例作为研究对象，所用患者经T管胆道造影、MRI等检查确诊为肝内胆管结石，排除肝胆管肿瘤、明显肝局部萎缩及纤维化、凝血异常患者，所选患者中左肝内叶胆管结石64例，右肝内胆管结石55例，左、右肝内胆管结石69例，合并肝内胆管狭窄116例，合并胆囊炎103例。采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组90例，其中研究组男48例，女42例，年龄46~78岁，平均（64.52±1.01）岁，病程1~5年，平均（2.01±0.34）年，结石直径为5~15 mm，平均（8.34±0.37）mm；对照组男50例，女40例，年龄44~79岁，平均（65.01±1.03）岁，病程1~6年，平均（2.03±0.28）年，结石直径为4~16 mm，平均（8.31±0.29）mm。两组性别、年龄、病情等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 所有患者在治疗前通过B超、CT等方式了解肝内胆管结石的数量、分布等基本情况，掌握患者是否有胆管狭窄和扩张及其病变程度，是否合并胆总管结石及有无癌变的可能性，术前给予患者消炎利胆、护肝及全身支持治疗等基础治疗，以保证取石顺利进行[7]。

1.2.2 研究组 研究组患者应用硬质胆道镜进行取石治疗，在超声定位下行经皮肝穿刺胆管引流术，并根据结石位置穿刺入路，成功穿刺回抽胆汁后通过穿刺针放入超滑导丝并置入导管引流（穿刺后无胆汁溢出，应使用C形臂X线机造影全面了解置管情况）[8]。7 d后给予患者硬膜外麻醉，置入超滑导丝并将引流管退出，扩大引流口达6 mm，并用扩张器沿导丝推进至肝内胆管，逐步扩大经皮经肝胆道瘘道直至16 F或18 F[9]。将匹配的鞘管套送入，然后应用硬质胆道镜经鞘管置于结石处，通过调节灌注压注入生理盐水，然后应用网篮取出结石或冲洗取石，胆道狭窄患者在硬质胆道镜辅助下扩张后取石并放置引流管[10]。术后经引流管造影，如仍有结石残留应经窦道再次取石。

1.2.3 对照组 对照组患者应用纤维胆道镜进行取石治疗，给予患者全身麻醉，术中开腹常规胆总管切开，应用纤维胆道镜在胆总管处进行探查，根据肝脏病变程度合理选择病变肝段切除或肝叶切除治疗[11]。应用传统器械尽可能多的取石，然后在胆总管切口处进行探查取石，首先经引流管窦道将纤维胆道镜送至胆管，应用取石网篮取石，较大结石先用大力碎石网篮碎石后逐一取出，肝内胆管狭窄患者，先用取石网篮或碎石夹在胆道镜下对胆管进行扩张，然后取石，结石取净后经引流窦道放置胆道引流管，若有残留结石须在4周后再次进行取石治疗[12]。手术每次操作时尽量控制在2 h内，避免造成组织水肿，导致操作难度及风险加大。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量及术中输血量，同时比较两组患者一次取石率、探查成功率、肝内胆管巨大嵌顿取石率、肝脏边缘结石取出率及残石率、并发症发生率、再手术率、胆道炎复发率。

1.4 疗效判定 参照张宝善教授制定的标准判断，以胆道镜检查、经T管造影、术后B超检查为标准，判定肝内外胆管通畅情况及是否有残石。

1.5 统计学处理 应用SPSS 16.0软件进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量及术中输血量比较 研究组手术时间、术中出血量及术中输血量均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量及术中输血量比较（x-±s）

2.2 两组一次取石率、探查成功率、肝内胆管巨大嵌顿取石率及肝脏边缘结石取出率比较 研究组一次取石率、探查成功率、肝内胆管巨大嵌顿取石率均优于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），对照组肝脏边缘结石取出率高于研究组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组一次取石率、探查成功率、肝内胆管巨大嵌顿取石率及肝脏边缘结石取出率比较 例（%）

2.3 两组残石率、并发症发生率、再手术率及胆道炎复发率比较 两组残石率、并发症发生率、再手术率及胆道炎复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组残石率、并发症发生率、再手术率及胆道炎复发率比较 例（%）

3 讨论

肝内胆管结石的发病原因尚不明确，但是研究表明与胆汁代谢和成分改变有关[13]。现阶段随着我国居民生活方式和饮食结构的改变，导致肝内胆管结石的发病率呈现显著的上升趋势[14]。如不及时取石治疗会导致肝脓肿、肝硬化、梗阻性胆管炎等，甚至引发胆管癌[15]。传统的手术治疗方式以开腹取石并通过切除病变肝脏、矫正胆道狭窄来解除胆汁游积、恢复胆道通畅[16]。但是开腹手术切口大、探查有盲目性和局限性[17]。对于老年患者由于身体耐受性差、创伤大，同时手术残石率较高，再手术率高，给患者带来巨大痛苦和经济负担。

随着腔镜技术的发展，应用腹腔镜和胆道镜技术有效弥补了开腹手术创伤大、恢复慢的缺点[18]。胆道镜分为硬质胆道镜和纤维胆道镜两种，其中硬质胆道镜是直镜，具有价格低廉、经久耐用、操作腔道大、视野清晰的特点[19]。同时硬质镜身、鞘管、球囊有利于对胆道的扩张，硬质胆道镜其管镜小能直达四五级胆管处，对于深处结石取石更彻底[20]。对于胆道分支结石不能用钳咬碎，可配以气压弹道碎石直接碎石，瞬间水流量大能达到冲出结石的目的，但硬质胆道镜不能弯曲，对胆管变异、成角较大的肝内胆管结石的取出较困难[21]。纤维胆道镜能直视胆管、肝管，向上可看到肝内胆道深达Ⅲ、Ⅳ级的胆管，向下甚至可见十二指肠，同时纤维胆道镜还能直接看到胆管黏膜及结石形状、大小等，能全面了解病变程度，但是纤维胆道镜价格昂贵，操作中易损坏，对结石太多、太大及嵌顿、铸型结石取石较为困难[22]。

本研究通过探讨硬质胆道镜和纤维胆道镜在肝内胆管结石治疗中的应用，结果表明硬质胆道镜手术时间、术中出血量及术中输血量均优于纤维胆道镜，同时一次取石率、探查成功率、肝内胆管巨大嵌顿取石率均高于纤维胆道镜，比较差异均有统计学意义（P<0.05），表明硬质胆道镜在提高一次取石率、肝内胆管巨大嵌顿取石率及减少手术创伤上有显著优势，同时纤维胆道镜在肝脏边缘结石取出率上具有显著优势；两种胆道镜在残石率、并发症发生率、再手术率及胆道炎复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。综上所述，硬质胆道镜在治疗肝内胆管巨大嵌顿石、胆管狭窄中有优势，纤维胆道镜在治疗成角较大的肝内胆管结石优势明显，临床治疗肝内胆管结石可根据患者结石位置、数量等合理搭配应用，以达到提高一次取石成功率、降低并发症、提高患者生活质量的目的。

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