张秋华，黄霞萍

(常州市中医医院，江苏常州 213003)

张琪通络解毒法治疗口腔潜在恶性病变经验*

张秋华，黄霞萍△

(常州市中医医院，江苏常州 213003)

口腔潜在恶性病变因与口腔癌的发生密切相关而受到世界口腔医学界的关注，而中医药在抗肿瘤治疗中具有独特优势，因此提高此类疾病的中医治疗水平是目前口腔医学界重要的研究方向之一。孟河医派经验认为，“毒瘀阻络”为口腔潜在恶性病变发生、复发及恶变的基本病机，以“通络解毒”法指导临床取得良好疗效，在一定程度上降低了口腔癌的发病率，为目前困扰世界的口腔潜在恶性病变提供了中医治疗思路。

潜在恶性病变;复发;恶变;通络解毒

世界卫生组织(WHO)口腔癌和癌前病变合作中心在2005年首次提出“潜在恶性病变”定义，并明确指出口腔白斑、红斑、扁平苔藓、盘状红斑狼疮、纤维性变为潜在恶性病变，与口腔癌的发生有密切联系，其中90%的口腔鳞状细胞癌由潜在恶性病变发展而来，因此提高潜在恶性病变的诊疗水平对降低口腔癌的发病率具有重要意义。中医药在肿瘤的防治中具有独特优势，并广泛应用于临床，因此探讨中医药治疗口腔潜在恶性病变的思路及方法是目前口腔医学的重要研究课题之一［1］。

孟河医派传承人张琪教授总结此类疾病的病因病机、辨治规律及用药经验，创新性地提出“毒瘀阻络”为口腔潜在恶性病变发病、复发及恶变的基本病机，并以“通络解毒”法指导临床，在控制口腔潜在恶性病变复发及恶变方面取得了良好临床疗效［2］，现简要介绍张琪教授运用“通络解毒”法治疗口腔潜在恶性病变的中医辨治思路及学术经验。

1 毒邪内侵为发病始动因素

口腔潜在恶性病变属于中医“疮疡”“口疮”“口糜”“口疳”“猫眼疮”“唇风”“茧唇”等范畴。从《素问·气交变大论》中“岁金不及，炎火乃行……民病口疮”，“膀胱移热于小肠，鬲肠不便，上为口糜”，《外科正宗》中“唇风，阳明胃火上攻，其患下唇发痒作肿”，及《素问·病机气宜保命集》中“疮疡者，火之属”等论述，可见火热之毒与口腔潜在恶性病变的发生密切相关。

首先，从部位上看，口腔直接与外界相通，易受外感，所受之邪首为六淫邪气及疫疠之毒。如《证治准绳》中“风热传脾，唇肿裂或患茧唇”，而六气过极皆能生火，火性上炎，口腔在人体上部必招致病损，因此，口腔疾病初发大有可能是内外同病，外受时邪之毒，内受火热之毒。如《医宗金鉴》有“猫眼疮……由脾经久郁湿热，复被外寒凝结而成”;其次，口腔为受纳水谷的入口，易受虫毒、食物毒、药毒所侵，若过食炙煿肥甘则易阻碍脾胃气机，致清阳不升，浊阴不降，化生痰湿热毒，随火上行发于口舌。如《外科正宗》有“茧唇乃阳明胃经症也。因食煎炒过餐炙煿，又兼思虑暴急，痰随火行，留注于唇”，及《外科启玄》中“口疳，是湿热在于胃口之上”;再次，五志过极皆为火，情志失调易于化火生热，炎于口舌。如《寿世保元》有“有唇肿重出如茧者……或因七情动火伤血，或因心火传授脾经”;另外口腔的不同部位分属五脏，舌为心苗，口唇及上腭属脾，与肺胃相通，双颊属肝，齿龈属肾，心肝肺胃为生火之脏，肝胃为调气之脏，气有余便是火，脾胃为生痰生湿之脏，郁久皆从热化，故发病于火热之毒兼夹痰湿气郁内侵脏腑。

2 毒瘀阻络为恶变基本病机

从临床表现看，口腔潜在恶性病变多顽固难愈，易反复发作，有恶变倾向，一般药力难敌，属于“久病”“怪病”之类。据朱丹溪“怪疾多属痰，痰火生异证”，叶天士“久发、频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”，及王清任“久病入络为瘀”理论，口腔潜在恶性病变的发展变化与“痰”“瘀”相关，而病位与“络脉”相关。

现代病理学显示，口腔潜在恶性病变为黏膜上皮层的病损，而癌必是侵入黏膜下层，损及血管、淋巴、神经等组织的病变。因此，潜在恶性病变的恶变是病损由浅入深、由上皮累及皮下血管的过程，与中医“聚血”之“络脉”所指相对应。而血液中的各种炎症因子及淋巴细胞的产生、释放、聚集，与中医“痰”“瘀”所指相对应，这些物质通过血液作用于口腔，形成中医“癌毒”，一方面攻击病变组织，造成糜烂、溃疡等损害，另一方面修复病损，产生大量的纤维肉芽组织堆积，长期反复造成肿块，最终形成组织高度异常增生的癌，中医称为“癥瘕积聚”。

有调查显示［3］，口腔白斑1年癌变率(寿命表法、乘积极限法)为(0.40±0.40)%、(0.86± 0.61)%，2年癌变率上升至(2.84±1.15)%、(2.93 ±1.18)%，5年癌变率达(11.28±2.70)%、(11.31 ±2.71)%。因此，口腔潜在恶性病变随患病时间延长，癌变的风险将升高。张琪遵从“久病必虚、久病必瘀、久病入络、久病及肾”的观点，认为毒邪自内侵始发病，久滞不去，深入血络，损及先天之本，致正气不足，运血无力，瘀血内生，即如《医林改错》所谓:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”另外，病久邪从热化，热毒迫血离经妄行，化生瘀血，同时耗伤人体阴液，阴虚血必滞，阴虚血必凝，且热毒灼津炼液为痰，痰、瘀、热互结，变生癌毒，深伏痼结，胶着络脉，致癥瘕积聚之变。如《疡科心得集》所言:“癌瘤者，阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血浊气痰滞而成。”

3 通络解毒为基本治法

对于疮疡，曾有李东垣提出“托里”“疏通”“行营卫”三大治疗原则，而张琪认为“托里”是由于正气亏虚，需扶助正气以托毒外出;“疏通”是由于邪气深伏脏腑，需调畅脏腑气血以绝毒邪生化之源;“行营卫”是由于邪客营卫皮毛之间，需发汗使毒邪有出路。而口腔潜在恶性病变的病机演变过程恰与之相合，始发于毒邪内侵，化生毒瘀，痹阻络脉，久损及阴，因此提出“解毒”“通络”“扶正”3种治法，具体运用应分标本缓急。

3.1 急则清热解毒为先，注重脾胃

火毒、热毒内侵脏腑，上攻口舌，病势急骤，迅速发为红肿热痛之症，为患者就诊的主要原因。此时，疾病初发或急发，病因以“火热毒邪”标实为主，治当“清热泻火解毒”以驱邪，常用方如黄连解毒汤、五味消毒饮、清瘟败毒饮等，常用药如紫花地丁、野菊花、天葵子、蚤休、一枝黄花、大青叶、半枝莲、升麻、板蓝根、贯众、白花蛇舌草等。根据火毒、热毒的来源和兼夹证候又分上焦火盛者以黄芩、忍冬藤、穿心莲、四季青、马勃等清上解毒;中焦火盛者以黄连、莲子心、木通、石膏、夏枯草等清中解毒;下焦阴火者以黄柏、知母、败酱草、白头翁、马齿苋等泻下解毒;三焦火盛者以栀子清利三焦解毒。同时配合运用汗、吐、下法分别排除体内三焦火毒。风热盛者以金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、僵蚕疏风解毒;痰热盛者以制南星、白附子、礞石、竹沥、天竺黄等化痰解毒;湿热盛者以龙胆草、茵陈、虎杖、土茯苓、蒲公英等祛湿解毒;燥热盛和虫毒盛者以苦参、雄黄、露蜂房、蟾皮等杀虫解毒;瘀热盛者以大黄、赤芍、丹参、丹皮、大血藤等活血解毒。

另外，张琪在临床实践中发现，此期治疗常用寒凉降火药，而苦寒有败胃伤阳之弊，苦燥有伤阴之弊。脾胃畏寒而不受，无法将药性运化疏散至全身，因此在清热解毒同时需顾护脾胃之气，少佐炮姜或干姜可温胃和中，减少寒凉药物对脾胃的刺激，使阳中求阴;而阴液虽耗却不急于滋阴养液，乃因滋阴药不但缓不济急，且有滋腻恋邪之弊，难求速效而适得其反，必待其息止之后再议养阴。

3.2 缓以化瘀通络为要，顾护气阴

口腔潜在恶性病变治疗过程中，即使短期之内清肃火热之毒，病势却仍缠绵，如糜烂型口腔扁平苔藓(OLP)经清热解毒法治疗后糜烂可愈，但白色斑纹却不消退，此因瘀毒借痰湿胶着痹阻络脉所致，为癌毒之渐，每遇火热上攻，瘀血、痰湿液化而致糜烂、渗出，热退后瘀血、痰湿再次混合凝固于络脉。所不同的是，热邪每盛一次，瘀毒也更深一分，这也是糜烂型OLP癌变风险高于非糜烂型的原因。张琪认为，此期瘀毒乃瘀血、痰、湿、风、热等多种病理因素搏结黏连而成，因此仅活血化瘀无法取效，必须以峻猛之剂涤除瘀毒。如瘀血毒重而固定刺痛者常用蜈蚣、全蝎、地鳖虫、水蛭，痰毒、湿毒剧而肿胀渗出者常用丝瓜络、路路通、山慈菇，风毒盛而病灶多变者常用蛇类，热毒甚而红肿热痛者常用络石藤、雷公藤、露蜂房。

另外，通络法药性峻猛，久服易耗气、动血、伤阴，因此拔毒祛瘀之际需顾护气阴，达到毒去正复的治疗目的。

3.3 病变日久，痰瘀同治

有研究显示［4］，口腔白斑的平均癌变时间为4.25年。由此可见，口腔潜在恶性病变进展为癌的进程缓慢，即瘀毒渐变为癌毒的进程缓慢，但引起这种变化的并非只有瘀血。如《血证论》有“瘀血既久亦可化痰水”观点。因此张琪认为瘀毒早期以瘀血为重，后以痰水渐盛，晚期以痰瘀并重，引起癌变的主要病理因素是痰毒而非瘀血。而临床实践也表明，病程越长甚至癌变以后，活血法治疗不但无效，反而促进肿瘤生长及转移，软坚化痰法却每每奏效。因此久病之后，如白斑以4年为节点，治疗上应偏重化痰散结法而轻化瘀法。

3.4 寄补为通，扶正祛邪

口腔潜在恶性病变的治疗策略分治未病和治已病，治疗目标是防病及防变。治未病的思想最早见于春秋时期《黄帝内经》“正气存内，邪不可干”及“邪之所凑，其气必虚”，《伤寒论》又有“四季脾旺不受邪”之说，足可见脾弱是毒邪内侵的基础条件。如《脾胃论》有“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛”，“胃病则气短，精神少而生大热，有时胃火上行独燎其面”。因此，强健后天之本是预防高危人群罹患口腔潜在恶性病变的关键措施。张琪常用党参、太子参、黄芪、茯苓、白术等健脾益气，增强体质;对于已病者，无论是热毒久炽还是久以寒凉降火法治疗后，均有肾阴亏耗之弊，阴虚不补，火热痰瘀生化有源，填补虚损空隙，故在涤除毒瘀后，治以寄补为通、寄补为消而绝毒瘀生化之源，阴血充盈脉道，则毒瘀无处藏身，无缝可入。张琪常用生地、玄参、黄精、制首乌、龟板胶、百合等凉血养阴，扶正以驱邪。认为扶正当求缓效，此因补气太过易化火，滋阴太过易恋邪，除药物配伍力求精准平和之外，还可从中药汤剂转为水丸久服徐徐图之，收效显著。

4 典型验案

案1:盛某，男，64岁，2013年2月6日初诊:主诉双颊毛躁2年，加重伴刺激痛半年。患者2年前无明显诱因下始觉颊部毛躁，自行发现双颊少量白色条纹，不能拭去，未予重视。后白纹渐多，近半年患者张口有紧绷感，且每于进食时觉颊部刺激痛难忍，既往有高血压、糖尿病、冠心病史。

图2 左颊(治疗7个月后)

图3 右颊(治疗前)

图4 右颊(治疗7个月后)

症见患者畏惧张口，半张口可见双颊部大片放射状白纹，伴轻度充血，白纹广泛覆盖，不见正常黏膜，舌质暗红、苔黄腻、脉细滑数。诊断OLP，病理检查示未癌变，治拟通络解毒法，给予自拟“消苔饮”口服。二诊:1周后患者颊部充血消退，刺激痛消失，白纹减少2/3呈网状，网眼间可见正常黏膜，治同前法，酌减“消苔饮”清热降火之力，增化瘀通络之功，续服。三诊:8d后患者病情略有反复，左颊新发溃疡1枚，伴左颊充血及疼痛，再以清热解毒法为重。四诊:5d后患者左颊溃疡愈合，白纹未有减少，给予自拟“消苔丸”长期口服。五诊:半年来患者病情稳定，白纹渐退，现双颊黏膜光滑，张口自如，双颊各有1条索状白纹残留。

按:OLP是一种发病率仅次于口腔溃疡的口腔黏膜病，属于潜在恶性病变，癌变率0.4%～2%［5］。本案患者已患病2年，属毒瘀阻络证且痰瘀并重，兼夹热毒上攻，初以清热解毒法为主、化瘀通络法为辅。由于热毒未清，初起病情时有反复，而化瘀通络法也初见成效，短期将大部分瘀毒清除，对余毒治以扶正、化痰、通络并重，以求缓效。

［1］ 周曾同．建立中西医结合口腔医学亟待解决的三个问题［J］．中华口腔医学杂志，2009，44(7):385-388．

［2］ 黄霞萍，钱大欢，李夏亭，等．养阴通络解毒法治疗口腔扁平苔藓30例［J］．陕西中医，2010，31(11):1481-1483．

［3］ 王宇峰，尚书，周曾同，等．口腔白斑癌变率与癌变时间及其影响因素的回顾分析［J］．上海口腔医学，2011，20(1):55-61．

［4］ 刘宏伟，胡碧琼，曹采方．436例口腔白斑的临床病理资料的分析及随访观察［J］．中华预防医学杂志社，2007:51．

［5］ 陈谦明．口腔黏膜病学［M］．4版．北京:人民卫生出版社，2012:103．

DiscussionofZHANGQi'sAcademicExperienceonTongluoJiedumethodwith thepotentiallymalignantoraldisorders

ZHANGQiu-hua，HUANGXia-ping△
(ChangzhouTCMHospital，Changzhou213003，Jiangsu，China)

Potentiallymalignantoraldisordersmayevolvecanceration(oralsquamouscellcarcinoma，OSCC)，soitis oneofthemostconcerneddiseasesbydentalmedicalexpertsnowadays．WhiletheimprovementofTraditionalChinese medicine(TCM)onsuchdiseasesisanimportantresearchbecauseithasgreatadvantagesinantineoplastictherapy．Oral disorderswhicharecausedbystagnationoftoxinandbloodshouldbetreatedwithTongluoJiedumethodwhichisbasedon theexperienceoftherepresentativesofMenheMedicine．Infact，thismethodobtainssatisfiedclinicaleffect，decreases morbidityofOSCCinsomedegree，andguidetheacademicthoughtsofstomatopathy．

Potentiallymalignantdisorders;Recurrence;Canceration;TongluoJiedumethod

R781．5+3

:B

:1006-3250(2015)08-1024-03

2015-02-06

常州市科技计划项目(CJ20122025)-口腔扁平苔藓中医规范化诊疗研究;常州市卫生局科技项目(ZD201310)-复发性阿弗他溃疡中医临床路径及临床疗效评价研究;常州市中医院科技项目(CZY201311)-消苔颗粒治疗口腔扁平苔藓的疗效评价

张秋华(1985-)，女，江苏常州人，主治医师，医学硕士，从事口腔黏膜病的临床与研究。

△通讯作者:黄霞萍(1961-)，女，江苏常州人，主任医师，医学学士，从事口腔黏膜病的临床与研究，Tel:13186680885，E-mail:hua_918@126．com。