高维琴，顾军花，陈湘君

(上海中医药大学附属龙华医院，陈湘君全国名中医工作室，上海 200032)

基于数据挖掘技术陈湘君辨证论治风湿性肺间质病变经验研究
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高维琴，顾军花△，陈湘君△△

(上海中医药大学附属龙华医院，陈湘君全国名中医工作室，上海 200032)

目的:运用数据挖掘方法分析总结陈湘君教授对风湿性肺间质病变(CTD-ILD，InterstitialLungDiseasecomplicatedby ConnectiveTissueDisease)的辨证论治经验。方法:收集经陈湘君教授诊治有效的CTD-ILD病案231篇，应用“中医传承辅助系统”进行数据处理统计，使用频数分析法总结常见证型、药物。结果:证型有痰热蕴肺证、痰瘀互结证、脾气虚证、肺阴虚证、肺气阴两虚证、肾气虚证、肾阴虚证，高频药物有北沙参、丹参、石见穿、象贝母等，常用处方有当归补血汤、千金苇茎汤、贝母栝楼散、沙参麦冬汤、益胃汤、沙参清肺汤、玉屏风散、养阴清肺汤、增液汤。结论:采用数据挖掘方法客观总结陈湘君教授CTD-ILD辨证论治经验，为深入学习和领悟学术思想提供数据支持。

肺间质病变;辨证论治;专家经验;数据挖掘;陈湘君

结缔组织疾病(connectivetissuedisease，CTD)中医又称风湿病，可累及全身各个系统，肺脏受累是常见临床变化，其中又以肺间质病变(Interstitial lungdisease，ILD)最常见，其预后差、致死率高［1］，对原发病预后影响受到风湿病专家的重视。陈湘君教授为上海中医药大学附属龙华临床医学院终身教授，从事中医风湿病治疗40余年，在治疗风湿性肺间质病变方面有着丰富的临床经验。在长期的临床经验积累中，提炼出对CTD-ILD“虚、痰、瘀”为关键的病理认识，建立了“益肺肾，化痰瘀，通肺络”为原则的治疗理念，治疗CTD-ILD确有一定的疗效。本研究运用数据挖掘方法对陈湘君治疗有效病案数据进行挖掘，分析其辨证规律，总结证药特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 资料来源 采取横断面临床流行病学调查方法，截取2009年1月至2013年4月在上海市龙华医院陈湘君特需门诊就诊的风湿性肺间质病变(CTD-ILD)确诊患者的所有病案。依据纳入和排除标准，共纳入病案231篇，患者平均年龄(52.78± 11.33)岁;女性198例占85.71%，男性33例占14.29%，ILD平均病程(2.49±2.86)年。

1.1.2 诊断依据 影像学诊断标准参照2002年美国胸科协会/欧洲呼吸病学会(ATS/ERS，American Thoracic Society/European Respiratory Society)对特发性间质性肺炎(IPF，(idiopathicpulmonaryfibrosis)胸部影像学诊断:①确诊为某种结缔组织病;②有呼吸道症状和体征;③胸片及肺CT1种以上提示肺间质病变影像学改变;④肺功能测定为限制性通气功能障碍和/或弥散功能障碍;⑤平静状态下，血气分析或测指氧的血氧饱和度低于95%。必须具备①同时有②-⑤中2项或2项以上者方可诊断为CTD-ILD。

1.1.3 纳入标准 西医学诊断符合CTD-ILD诊断标准;证型明确、理法方药完整、疗效确切(经中药汤剂口服治疗后与主诉相关的症状、体征或指标有改善或症状消失者)。

1.1.4 排除标准 合并其他肺病者，包括呼吸道感染、慢性肺部疾病及肺部肿瘤等;其他疾病引起的肺间质疾病;心功能不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 数据处理原则 记录纳入病案的患者基本信息(性别、年龄、CTD诊断、ILD病程)、中医证名、四诊信息和中药。

1.2.2 数据规范 根据《药典》对药名进行规范处理，如“白术”及“生白术”统一为“生白术”，“生楂曲”分成“生山楂”及“六神曲”。

1.2.3 数据拆分 拆分证型至最基本，如“脾肺气虚”证型，记“脾气虚证”、“肺气虚证”各1次。根据《药典》规范药物的性味归经，并结合陈湘君的经验建议，若药物归入多个脏腑则每个脏腑均单独计数，如“归肺脾经”拆为“归肺经”、“归脾经”各1次。

1.2.4 数据库的建立 将病案资料录入到“中医传承辅助系统”(V1.1)建立数据库，该系统由中国科学院系统及中国中医科学院中药研究所和自动化研究所联合开发。2人单机协同录入数据，以陈湘君个人意见确定为准，经纠错、核查无误后锁定数据库。

1.2.5 数据分析方法 采用频数分析对病案中的证型、药物进行统计，总结常见证型及药物，使用数据挖掘与专家经验相结合的方式进行结果评价。

2 结果

2.1 证型

表1显示，从主治证型中总结出证型共10项，虚证6项，实证4项。

2.2 药物

2.2.1 药味 表2显示，共用方剂231张，中药227味，用药次数3841次。高频药物20味，占药味数的8.81%，用药次数43.32%。

2.2.2 药类 表3显示，所有药物根据四气、五味、归经分类统计，寒性药物明显多于其他，其余依次为温性、凉性。甘味、苦味药明显多于其他，归脾(胃)经药物最多，其余依次为肺(大肠)经和肝(胆)经。

表1CTD-ILD证型统计

表2 高频药物统计

表3 药物分类比较

2.2.3 各证型用药 表4显示，各证型常用药物均占总用药频数的30%以上。统计发现，瘀证常用当归补血汤，痰证常用千金苇茎汤、贝母栝楼散，肺阴虚证常用沙参麦冬汤、益胃汤，肺气阴虚证常用沙参清肺汤、玉屏风散，肾阴虚证常用养阴清肺汤和增液汤。

3 讨论

3.1 病机

CTD-ILD的发病非常符合《素问·痹论》的描述:“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺……肺痹者，烦满喘而呕……淫气喘息。”故临床医家多将其归为“肺痹”。陈湘君认为“虚、痰、瘀”是本病的病理关键，气阴不足、气血不充为“虚”的一面，痰瘀阻络为“实”的一面，两者均使肺络血行不畅，肺失濡润，虚虚实实，病情加重。故疾病表现既有痰浊壅盛、痰瘀内结、痰热内蕴等痰瘀为主的实证，更可见以五脏、气、血、阴、阳为纲的各类虚证。

表4各证型常用药物

从数据来看，证型表现以虚、痰、瘀为主轴。虚证有气虚证、气阴两虚证、阴虚证，以气虚为重;涉及脏腑有肺、脾、肾，尤以脾气虚突出。实证有痰证、瘀证、热证，以痰证为重，充分支持陈湘君经验观点，揭示其该病病机所在。

3.1.1 正气亏虚责之肺脾 “正气虚是痹病发生的先决条件”。《类证治裁·痹症》曰:“良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”CTDILD属于“肺痹”，从发生角度讲肺气虚是肺痹的病理基础。《素问·痹论》曰:“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”从疾病进展角度讲，脾气虚决定病程进展，脾气虚和痰湿互为因果;脾气强弱关乎五脏强弱，肺脾为母子之脏相生互资。脾气一旦不足，则疾病由表入里，演变迅速。

3.1.2 痰瘀阻络，以痰为先 痰邪既是正虚导致的病理产物，又是推进病程的要素。痰的出现导致另一个重要病理产物“瘀”。数据提示，痰证有51.49%伴有瘀邪，瘀证有88.89%伴有痰邪，单纯瘀血阻滞证频数甚小，说明此病瘀血产生和痰邪有密切关系，促进血瘀及其他内邪的出现。

总之，CTD-ILD是以虚为主的虚实夹杂证，涉及主要脏腑为肺脾肾，关键在脾，实证以痰瘀为重。这与陈湘君主张“虚、痰、瘀”为主的肺脾两脏病变观点相符。

3.2 治则治法

常用药物集中于补益气阴、化痰、活血三类。针对CTD-ILD病机，陈湘君建立了“益肺肾、化痰瘀、通肺络”的治则，强调以扶正法为主。

3.2.1 化痰活血贯彻始终 此病以痰瘀阻滞为标，以正虚为本。痰瘀阻滞日久更伤正气，形成恶性循环，惟有邪去方能安正。故陈湘君治疗中化痰活血法贯彻始终。比较痰证和瘀证用药，高频药物相似，两证治疗均以化痰活血并举，且化痰药非攻坚破积、消肿散结之品不可。认为肺络内痰瘀沉锢经年累月，化痰祛瘀已非一般草木之品能取效，须以追拔沉混气血之邪之品，以散开络中混处之邪，松透病根，从而达到血无凝着、气可宣通的目的。化痰药以石见穿为最高频用药(占48.05%)，此药兼顾活血祛瘀、化痰散结，为攻坚要药。

3.2.2 寓通于补 “最虚之处便是容邪之处”，“络愈虚则邪愈滞”。CTD-ILD病性为本虚标实，以虚为主，后期虽血瘀痰阻之标象愈发明显，但“正愈虚而邪愈滞”，当不忘正虚为起病之源。对此陈湘君认为，攻邪同时须有扶正，并在实践中灵活运用攻补结合的方法处理邪实阻滞的情况，寓通以补。

瘀证高频药以活血为主，兼顾补益及化痰，以治致瘀之根达到化瘀的目的。针对致瘀之因，或养阴，或化痰，或补气，活血药选择慎重、频数最高的丹参“既能补血，又长于行血”，莪术“虽破血，然不伤气”，皆是攻守两全之品。常用药包括黄芪、沙参、白术，法出“一切血凝气滞之证，若与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，调血和血”(《衷中参西录》)。

3.2.3 固护脾胃 肺阴虚证、肾阴虚证、肺气阴两虚证的高频药中南北沙参、天麦冬等均为肺脾(胃)共补之剂，反映了陈湘君通过养脾胃助后天、补益肺肾的治疗特点及对脾胃的重视。她认为此病脾气强弱决定病程进展，一味滋腻补益只能雪上加霜，当注意固护脾胃，正所谓“保得一份胃气，便增加一份生机”。

具体用药首先以通为补，“胃宜降，脾宜升，升降自然，则食物皆成气血”。陈湘君把脾胃气机的调整看作是治疗脾胃重要的治疗措施。用药特点不离一个“通”字，高频药物鸡血藤、莪术皆为“流气”、“调畅”之药，若兼气滞、痰凝、血瘀、湿阻、停饮、食积更重视通调，以恢复脾胃斡旋、转输、升降、运化功能为宗旨。其次反对滥伐滞补，认为内伤诸病更要着眼于脾胃，用药多择清平适中，以清补平补见长，避免增加脾胃负担，用滋腻药须加行气药，苦寒之剂必配合温药，待脾胃之气渐强、运化得力、正气渐复，于平淡中往往可见卓效。

3.2.4 培土生金 根据《素问·经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”的理论依据，提出“补脾胃即是补肺”的观点。肺阴虚证、肺气阴虚证的高频药物中，补益药以归脾胃经药居多。具体治法常循《临证指南医案》:“若土虚而不生金……有甘凉、甘温二法”，肺气不足则甘温扶土补气，常用药物有生黄芪、生白术;肺阴不足则甘凉养阴，常用药物有沙参、麦冬、玉竹、石斛，临床上脾胃不足者常用之药用于该病能起到治肺之效。

遵循现代药理，CTD-ILD是风湿病发展到一定阶段的并发症，故原发病的控制十分重要，其发病与免疫紊乱有关，故治疗中常加入对免疫调节有针对性的药物，高频药如黄芪、薏苡仁、白芍、白花蛇舌草等，经现代药理研究证明，对机体非特异性免疫、细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，有肯定的抗炎、镇痛、增强肾上腺皮质功能的作用。

3.2.5 药物性味归经分析 药性理论是中药治疗的核心，通过四气、五味、归经的总结，可发现诸多治疗特点。

甘味、苦味明显居多，甘味药补虚和中，苦味药通泄燥湿，这两类药物的高频出现，反映了陈湘君“通补”肺络的思想及寓通于补、扶正固本的特点。寒性药明显居多，病程中痰瘀互结经络日久耗伤气血，损阴劫液，必化火生热加重阴虚内热，故用药多寒。归脾经的药物居多，陈湘君认为“上焦肺虚之证出，中焦脾胃难辞其咎”，治疗当注重后天之本的思想，须当引起对此病治法“必治于肺，不仅于肺”的重视。

3.3 问题和展望

以上数据挖掘结果客观反映了陈湘君治疗CTD-ILD的临床思路与经验。作为探索性的研究，本研究病例数偏少会对一些变量表达和证型归纳的精确性产生一定影响。但从中亦可以看出，数据挖掘方法在中医证型、治疗用药规律的研究中有着广泛的前景，对促进中医辨治标准化具有十分积极的作用。今后应在此基础上，扩大样本量，开展多中心的流行病学调查，以使结论得到进一步完善。

［1］ KocherilSV，AppletonBE，SomersEC，etal．Comparisonof diseaseprogressionandmortalityofconnectivetissuedisease related interstitial lung disease and idiopathic interstitial pneumonia［J］．ArthritisRheum，2005，53(4):549-557．

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［6］ 胨媛媛，范贤明．传统中药治疗特发性肺纤维化的研究进展［J］．中华临床医师杂志，2010，4(10):130-132．

Studyontheclinicalexperienceofprof．ChenXiangjuntreatmentof rheumaticpulmonarylesionsbasedondataminingtechnology

GAOWei-qin，GUJun-hua△，CHENXiang-jun△△
(LonghuaHospitalaffiliatedofShanghaiuniversityofTCM，Shanghai200032，China)

Objective:ToanalyzeandsumupProfessorChenXiang-jun'smedicationexperienceonClinicalInterstitial LungDiseasecomplicatedbyConnectiveTissueDisease(CTD-ILD)byapplyingdatamining．Methods:Thematerialswere collectedfrom231patientswithCTD-ILDtreatedbyProfessorChenXiang-jun．Theextractandinputofmaterialsanddata structuringwerecarriedout，andinformationcollectionmodewasbuiltbyapplyingthesystemofdiagnosticandtreatment informationcollectionfromfamousandseniorTCMphysicians．Themethodsofstatisticalanalysis，frequencyanalysiswere appliedtoidentifymajorsyndrometypesandthemajorherbsofeverymaiordifferentiation．Results:Themainsyndrome typesofCTD-ILDincludedsyndromeofsputum-heat，phlegmandbloodstasis，QideficiencyofSpleen，QiandYin deficiencyofLung，YindeficiencyofLung，QideficiencyofKidney，YindeficiencyofKidney．InthetherapyofCTDILD．Conclusion:ProfessorChenXiang-jun'smedicationexperienceonCTD-ILDisobjectivelysummedupthroughapplying datamining，whichwillprovidethedatasupportfordeepstudyandcomprehensionofProfessorChenXiang-jun'sacademic thought．

CTD-ILD;SyndremeDifferentlation;Medicationlaws;Expert'sexperience;Datamining;CHENXiang-jun

R563．1+3

:A

:1006-3250(2015)08-0966-04

2015-02-12

上海市科委课题(794);从肝论治轻中度活动度干燥综合症的诊疗方案研究(12401904000)

△△指导老师

高维琴(1987-)，女，上海人，住院医师，医学硕士，从事风湿免疫疾病的中医药临床与名老中医经验研究。

△通讯作者:顾军花(1969-)，女，上海人，主任医师，副教授，医学博士，从事风湿免疫疾病的中医药临床与名老中医经验研究，Tel:13918943559，E-mail:gjh2383@126．com。