doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．015．045

患者男，30岁，因外伤以“右肘部及右腕部疼痛、畸形伴活动受限2 h”入院。患者入院2 h前因滑雪摔倒、右腕部撑地致右前臂疼痛、肘关节畸形伴活动受限。专科查体:右肘关节屈曲畸形伴活动受限，右肘后空虚，外翻应力试验+，前臂旋前20°，旋后10°;右肘关节外侧、右尺桡骨间及右腕关节桡背侧有压痛，右腕畸形，桡侧压痛+ ;各手指关节活动如常，右上肢皮肤感觉及末梢血运正常。右肘关节正侧位X线检查示右肘关节后脱位，上尺桡关节分离，桡骨小头粉碎性骨折。右尺桡骨正侧位X线检查示右侧上下尺桡关节均脱位。诊断为右侧Essex-Lopresti损伤，右肘关节内侧副韧带损伤。完善术前检查，择期在全麻下行右人工桡骨小头置换术和右下尺桡关节克氏针内固定术。患者取仰卧位，右上肢绑止血带，取肘关节后外侧切口，通过肘后肌与尺侧腕伸肌间隙进入，切开关节囊并保护环状韧带，见桡骨头呈粉碎性，累及关节面2/3以上，部分游离骨片嵌入上尺桡关节。复位肘关节，于桡骨近端截骨后扩髓，选择假体置入并用骨水泥固定。假体固定及肘关节活动满意后，取肘关节内侧5．0 cm纵行切口，术中见内侧副韧带起点处部分撕脱，重建韧带起点并修复内侧副韧带，侧方应力试验示外翻稳定性恢复。取右腕背侧切口，显露三角纤维软骨复合体(TFCC)及下尺桡关节，见TFCC轻度损伤，下尺桡关节分离。术中超声检查示右前臂骨间膜无明显损伤。复位下尺桡关节，用两枚2．0 mm克氏针交叉固定，逐层缝合切口，将患肢以石膏固定于屈肘90°。术后4周后拆除石膏，开始肘关节功能锻炼，下尺桡关节固定6周后拔除克氏针。术后1年复查右肘关节伸0°，屈120°，前臂旋前80°，旋后90°。

讨论:目前普遍认为Essex-Lopresti损伤机制为前臂受到足够大的轴向应力后，桡骨整体向近端移位，致使桡骨小头撞击肱骨小头发生损伤，下尺桡关节和前臂骨间膜结构关系被破坏。该类损伤少见，约占桡骨小头骨折的1% ［1］。临床急诊处理时往往只注意症状明显的桡骨小头骨折，而忽略了下尺桡关节脱位和骨间膜损伤的处理，术后前臂及腕关节功能恢复较差。所以，对于此类患者必须检查下尺桡关节的关系，并拍摄包括腕部和肘部的前臂全长X线片，必要时需与健侧对比。治疗应注重恢复或重建桡骨长度，恢复下尺桡关节的关系。对于MasonⅠ、Ⅱ型桡骨小头骨折患者可行切开复位内固定，MasonⅢ、Ⅳ型者可考虑施行人工桡骨小头置换术。在桡骨小头及其周围软组织急性损伤早期，积极恢复纵向稳定性是防止桡骨向近端移位的关键，因此，早期治疗应避免单纯切除桡骨小头。对桡骨头粉碎性骨折病例，最佳处理方式为桡骨头重建，若重建不可行，可采用置换手术。在假体选择方面，与硅胶桡骨头假体相比，金属假体纵向稳定性更好，假体脱位发生率低。

下尺桡关节损伤影响前臂稳定性。在其损伤早期，可依靠下尺桡关节畸形伴压痛和X线影像改变作出诊断，必要时可行MRI检查。其治疗中必须修复TFCC。近年来，关节镜技术越来越多地应用于TFCC的修复，但Luchetti等 ［2］发现关节镜手术与传统手术的疗效无明显差异。本例在直视下修复TFCC，恢复桡骨长度以后，于X线透视下闭合复位下尺桡关节，用两枚克氏针交叉固定，恢复了关节稳定性，效果较好。对于上尺桡关节损伤患者进行环状韧带修复的必要性目前研究结论不一 ［3］。

前臂骨间膜在维持尺桡关节稳定性中起重要作用。超声检查为骨间膜损伤诊断的首选方式。老年人骨间膜较脆弱，发生骨折后常伴严重的骨间膜损伤，在检查时应对此部位多予关注 ［4］。前臂骨间膜损伤若不经手术治疗，其自行愈合后常不能有效恢复前臂稳定性。迄今国外报道了对掌长肌腱、桡侧腕屈肌腱、跟腱、骨—髌骨—骨等进行移植重建骨间膜的病例，但均无法获得原有稳定性 ［5］。