摘要:目的探讨原发性肝淀粉样变性的诊断及治疗方法。方法收集2例原发性肝淀粉样变性患者的临床资料，对临床症状、辅助检查情况、诊断及治疗情况进行分析。结果2例临床表现主要为上腹部不适、腹胀、肝肿大，1例有体质量下降、蛋白尿及贫血，血清ALP、谷氨酰转肽酶及(γ-GT)水平均升高，血清总胆红素(TBIL)、ALT、AST水平基本正常。肝脏B超及CT检查均示肝肿大。均经肝活检病理检查确诊。患者经保肝对症治疗后，症状有所改善，但肝脏体积无明显变化。结论肝淀粉样变性临床表现及辅助检查结果均缺乏诊断特异性，确诊依靠病理检查，预后不佳。对于不明原因伴肝脏肿大者，应行肝穿刺活检以排除此疾病。保肝治疗对肝功能有一定改善作用。

doi: 10．3969/j．issn．1002-266X．2015．015．033

原发性肝淀粉样变性临床上少见，其临床表现及辅助检查缺乏诊断特异性。2010年1月～2014 年12月，我们共收治2例原发性肝淀粉样变性患者，现收集其资料，探讨该病的诊断及治疗方法。

1　资料分析

例1，男，48岁，因“上腹胀痛6个月，加重伴消瘦3个月”入院。6个月前无明显诱因出现持续性上腹胀痛，时感乏力、纳差，无腹泻。外院查血清ALT 50 U/L，谷氨酰转肽酶(γ-GT) 428 U/L、碱性磷酸酶(ALP) 437 U/L;肝脏B超检查示肝肿大、脾肿大;乙、丙型肝炎病毒标志均阴性。给予复方甘草酸苷等药物口服，多次查肝功能及肝脏B超仍异常。入院前3个月感上腹胀痛加重，消瘦明显，同时感乏力、纳差，时感恶心，无呕吐，胃镜检查示浅表性胃炎，无食管和胃底静脉曲张。到另一医院就诊，行肝脏CT检查仍发现肝、脾肿大并下腔静脉肝段管腔狭窄，提示布—加氏综合征可能，为进一步诊治而转来我院。患者有饮酒史20余年，每日饮酒量100 mL，现已戒酒3年。入院查体:体温37．1℃、脉搏72次/min、血压120/68 mmHg;意识清、消瘦貌;皮肤及巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣;全身浅表淋巴结未触及肿大，舌及扁桃体无肿大，双侧甲状腺未触及肿大;心肺体检无异常;上腹膨隆，肝右肋缘下5 cm，剑突下7 cm，质硬、表面光滑、边缘不平整，轻度压痛及叩击痛;脾肋下约1 cm，质中无触痛，移动性浊音阴性;双下肢无水肿。入院诊断:肝脾肿大原因待查。入院后辅助检查: Hb 93g/L、PLT 186×10 9/L，尿蛋白+，血清总胆红素(TBIL) 23．5 μmol/L、白蛋白/球蛋白(A/G) 35/37 g/L、ALT 10 U/L、AST 44 U/L、γ-GT 503 U/L、ALP 529 U/L，凝血功能、肾功能及血脂、血糖均正常。甲、乙、丙、戊型肝炎病毒标志物均阴性，甲状腺功能及自身免疫性肝病指标无异常。B超示肝脏肿大(最大斜径18．6 cm、肋下5 cm、剑突下7 cm)、脾肿大并脾内多发高回声结节。心脏彩超检查未见异常。骨髓穿刺检查未见异常。肝动脉造影(DSA)检查示下腔静脉及左、中、右肝静脉腔内血流通畅。肝穿刺病理检查示肝索间及汇管区动脉壁可见较多均匀无定形红染物质沉积并挤压肝索，致肝索退行性变或消失，刚果红免疫组化染色阳性，最终诊断为肝淀粉样变性。给予复方甘草酸苷及还原型谷胱甘肽等保肝对症治疗，2个月后复查血清TBIL 14 μmol/L、γ-GT 322 U/L、ALP 225 U/L。

例2，女，49岁，因“反复上腹部不适1年半加重4个月”入院。1年半前无明显诱因感中上腹及右上腹部不适、饱胀、嗳气，外院胃镜检查示浅表性胃炎。B超检查示肝肿大，脾大小正常，给予雷尼替丁、肝泰乐等治疗，症状时轻时重。4个月前感上腹部不适加重，胀痛，有下坠感，自己可摸到上腹部肿块且逐渐增大，院外服中药治疗效果差，转来我院治疗。患者发病以来，无明显乏力及消瘦。无肝炎史。无饮酒史。入院时查体:体温36．8℃、脉搏74次/ min、血压120/70 mmHg。皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣;浅表淋巴结未触及肿大，舌及扁桃体无肿大，甲状腺无肿大;心肺体检无异常;上腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张;肝肋下11 cm、剑突下13 cm、质硬、表面无结节、边缘钝、无触痛;脾肋下未触及，腹水征－;双肾区无叩击痛;双下肢无水肿。入院后辅助检查: Hb 158 g/L、PLT 180×10 9/L，尿蛋白－，血清TBIL 19 μmol/L、ALT 21 U/L、AST 43 U/L、γ-GT 168 U/L、ALP 150 U/L;凝血功能、肾功能、甲状腺功能及自身免疫性肝病检测指标均正常;甲、乙、丙、戊型肝炎病毒标志物均阴性; AFP 3．8 IU/L。腹部彩超示肝肿大，肋下11 cm，剑突下13 cm、脾门厚4 cm，双侧肾盂结石并积水，双侧输尿管结石并扩张。CT检查示肝弥漫性肿大，肝实质密度均一。肝穿刺病理学检查示肝组织正常结构紊乱，肝索受压并断裂，肝窦狭窄，可见大量均匀粉红色物质沉积，刚果红及甲基紫染色阳性，确诊为肝淀粉样变性。给予保肝及转移因子等治疗2个半月，症状有改善，但B超检查见肝脏体积无明显变化。

2　讨论

淀粉样变性病特点是淀粉样蛋白物质在组织中沉积，可沉积在局部或全身多个器官。淀粉样变性属系统性疾病，可累及除大脑外的几乎所有器官 ［1～3］，导致肝脏病理改变及相关临床表现时则称为肝淀粉样变性。大部分肝淀粉样变性起病隐匿，早期症状轻微，肝功能基本正常，至中后期时可有不同的临床表现，主要有以下三个方面:①一般表现包括乏力、腹胀、纳差、体质量下降、双下肢水肿等;②肝脏受累表现包括肝脏肿大、黄疸、腹水等;③肝外淀粉样变性表现主要有肾病综合征、充血性心力衰竭、体位性低血压等。实验室检查ALT、AST等肝酶水平正常或轻度升高，但ALP及γ-GT可明显升高且升高程度与肝脏体积无关。血常规检查可见贫血和血小板增多。肾脏等受累时可出现蛋白尿。肝脏影像学检查均可见肝脏弥漫性增大。

肝淀粉样变性的临床表现及辅助检查均缺乏诊断特异性，易造成误诊或漏诊。有资料报道在病理诊断前仅26%的患者考虑到本病 ［4］。该病确诊依靠病理检查，刚果红染色是诊断淀粉样变性的重要方法。光镜下观察，淀粉样物质HE染色呈粉红色，刚果红染色呈橘红色，偏光显微镜下可呈绿色双折光，依此确诊。但应注意肝穿刺活检存在一定风险，肝穿刺后出血率约为4%，甚至有致死报道。肝淀粉样变性目前尚无特异性治疗方法。最早使用的方案是马法兰加泼尼松(MP方案)，近半数的患者临床症状和脏器功能可得到改善，能适度延长生存期 ［5～8］。目前推荐大剂量马法兰和自身肝细胞移植方案(HDM/SCT)为一线治疗方案 ［9～11］，完全缓解率可达40%，50%的取得完全缓解的患者存活时间可超过10年。肝淀粉样变性患者预后较差，国外报道其中位生存期仅9个月，国内报道20例死亡者，从确诊到死亡平均时间为7．7个月 ［12］。

我们收治的2例患者年龄均在40岁以上，起病隐匿，临床症状均表现为腹胀、肝肿大，1例有体质量下降、蛋白尿及贫血，肝功能检查均有ALP及γ-GT水平升高，TBIL、ALT、AST水平基本正常。因临床表现及辅助检查缺乏诊断特异性，虽经多次就诊仍无法确诊，其中1例曾拟诊为布—加氏综合征，最后均经肝活检病理检查确诊为肝淀粉样变性。向患者讲解治疗方案后，患者考虑化疗药物不良反应及治疗费用较多，均选择保守治疗。经保肝对症治疗后，患者症状有所改善，ALP及γ-GT水平下降，但肝肿大无明显改善，因未进行特殊化疗和随诊，暂时无法评估长期疗效及预后，有待进一步观察。