多尼尔UIMS碎石系统治疗上尿路结石157例

王杜渐，吕建林，贾春萍，周兴祝，唐庆来，纪俊标，王清，柳发德

(南京医科大学附属江宁医院，南京211100)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.39.042

通信作者：柳发德

随着碎石技术的进步及输尿管镜、经皮肾镜等腔内技术的迅速发展，体外冲击碎石术(ESWL)的应用指征、治疗原则、并发症类型及发生率也发生明显变化。多尼尔UIMS碎石系统是近年引进我国的第三代UIMS碎石机，其一体化配制冲击波发生器、旋转式C形臂X线机和B超定位系统。我们自2014年10月以来，采用多尼尔UIMS碎石系统治疗上尿路结石，效果较好，现报告如下。

临床资料：上尿路结石157例，男130例、女27例，年龄21~66岁。其中肾结石38例、输尿管结石119例。本组病例术前均经腹部平片、泌尿系彩超检查、CT尿路造影(CTU)检查等确诊。如合并泌尿系感染，提前予抗感染治疗至尿常规阴性。

治疗方法：患者取平卧位。采用X线检查和B超检查对结石进行定位。显示器图像通过计算机处理，提高清晰度和定位准确性，并实时监测碎石全过程。碎石工作电压9~14 kV，冲击频率60次/min，冲击次数400~3 000次，两次治疗间隔10~14 d。同一部位的结石复治不超过3次。碎石过程中均未使用止痛药物。3例肾结石直径≥2 cm的患者术前置入双J管。ESWL治疗后观察尿液颜色、尿量，收集结石标本，采取对症治疗。分别于术后1、3个月复查腹部平片和泌尿系B超(KUB)检查。术后3个月如有残留直径>4 mm结石为结石残留。计算清石率、辅治率、复治率，以清石率/(100%+复治率+辅治率)计算碎石效率。观察术后并发症发生情况。

结果：肾结石患者38例中，结石体积<10 mm者(10例)术后3个月后清石率为100%、复治率为10%；结石体积10~20 mm者(19例)清石率为78.9%、复治率为21.1%；结石体积>20 mm者(9例)清石率为33.3%、复治率为77.8%。肾结石患者总清石率为73.7%，碎石效率为0.51。输尿管结石患者129例中，结石体积<10 mm者(69例)术后3个月清石率为89.9%、复治率为8.7%；结石体积10~20 mm者(36例)清石率为80.6%、复治率为41.7%；结石体积>20 mm者(14例)清石率为64.3%、复治率为35.7%。输尿管结石患者总清石率为84.0%，碎石效率为0.64。157例患者术后均无石街、肾包膜下血肿等严重并发症发生。6例有皮肤破损，2例肾结石患者术后有轻度发热(38 ℃)，经对症治疗2 d后体温恢复正常。

讨论：冲击波碎石机按其结构分为三代。第三代碎石机的主要特点是其各子系统一体化、多功能化，可用于泌尿系统疾病的诊断及其他腔内技术治疗[1]。2008年以后开始应用的新式改良型第三代碎石机的代表机型为多尼尔UIMS碎石系统。多尼尔UIMS碎石系统的冲击波发射持续稳定、噪音小，结石成像和定位准确快捷，冲击治疗头水垫内置OCC光源和摄像系统，可即时观察水囊与皮肤耦合情况及有无体表组织损伤；冲击波治疗头可220°旋转，利用广角技术进行多角度碎石，患者无需取俯卧位，较为舒适。

国外文献报道二代及其他三代碎石机治疗肾脏结石的结石清除率在40%~91%[2~6]，碎石效率为0.36~0.67[4]。本研究中，肾结石患者清石率为73.7%，碎石效率为0.51，其中肾脏结石体积>20 mm者清石率下降至33.3%、复治率上升至77.8%，提示肾脏结石体积大小对清石率影响明显。对于体积>20 mm的肾结石，ESWL仅作为可择治疗方案，而非首选。除了结石体积外，结石的成分、质地、患者体型等同样会对碎石效果产生影响。本组有3例患者ESWL术前放置支架管，患者结石体积均>20 mm。文献报道，术前辅助治疗(放置支架管)对结石清除率无显著影响，其主要目的是为了减少发生石街的风险[7]。本组输尿管结石患者术后3个月结石清除率为84.0%，碎石效率为0.64。我们发现，输尿管结石体积同样可影响ESWL的结石清除率，本组输尿管结石体积>20 mm者清石率仅为64.3%、复治率高达35.7%。另外，结石周围炎性息肉包裹导致结石嵌顿也是ESWL失败的重要原因之一。对于病程较长、结石过大者，原则上ESWL治疗不应超过两次，如仍治疗无效，应考虑结石周围输尿管病变，需放弃ESWL治疗[8,9]。

疼痛为ESWL常见的并发症之一。我们采用低能量碎石，碎石过程中无需使用止痛药物。术中根据患者对疼痛的耐受情况调整不同能量档位进行碎石。本组157例患者碎石过程中均未使用止痛药物。ESWL另一个常见并发症为皮肤组织损伤，主要原因是水囊与局部皮肤接触不紧密或囊内有残留气泡，冲击波进入皮肤发生散射所致。因此，操作中尽量要求耦合面紧贴，减少空气。多尼尔UIMS碎石系统治疗中可即时观察水囊与皮肤耦合情况及有无体表组织损伤，本组仅6例发生皮肤破损。避免肾脏损伤也是ESWL术中关注的重点。我们在碎石过程中采取冲击波逐级增能分步治疗，降低碎石频率为60次/min，既可减轻肾脏组织损伤，又能提高碎石效率。本组患者术后均未发生肾脏包膜血肿等严重并发症。

总之，多尼尔UIMS碎石系统治疗上尿路结石具有定位准确、碎石颗粒细小、相对无痛无创的优点，应用安全、有效。

参考文献：

[1] 孙西钊,丛小明.冲击波碎石技术的发展动态[J].临床外科杂志,2011,19(2):77-79.

[2] Weld KJ, Montiglio C, Morris MS, et al. Shock wave lithotripsy success for renal stones based on patient and stone computed tomography characteristics[J].Urology, 2007,70(6):1043-1046.

[3] Teichman JM, Portis AJ, Cecconi PP, et al. In vitro comparison of shock wave lithotripsy machines[J]. J Urol, 2000,164(4):1259-1264.

[4] El-Damanhoury H, Scharfe T, Ruth J, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy of urinary calculi: experience in treatment of 3, 278 patients using the Simens Lithostar and Lithostar Plus[J]. J Urol, 1991,145(3):484-488.

[5] Jamshaid A, Ather MH, Hussain G, et al. Single center,single operator comparative study of the effectiveness of electrohydraulic and electromagnetic lithotripters in the managementof 10 to 20 single upper urinary tract calculi[J]. Urology, 2008,72(5):991-995.

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[8] 梁丽莉,郭应禄,汤惠娣,等.ESWL治疗输尿管结石失败原因分析[J]．中华泌尿外科杂志,1997,18(4):273-274．

[9] 吕建林，孙西钊.肾脏的冲击波生物学效应[J].现代泌尿外科杂志,2010,15(5):395-398.

收稿日期：(2015-05-08)