翟晓雷等

[摘要] 目的 研究开颅手术中颞肌骨膜瓣缝合对于术后头皮下积液发生率的影响。 方法 将213例急性幕上硬膜外血肿患者分为A、B两组，所有患者均行幕上硬膜外血肿清除+骨瓣还纳术，A组分离帽状腱膜下层，从颅骨上剥离颞肌及骨膜，形成颞肌骨膜瓣，分层严密缝合颞肌骨膜瓣、帽状腱膜、头皮三层；B组不分离帽状腱膜下层，仅分层严密缝合帽状腱膜、头皮两层。 结果 A组术后头皮下积液发生率（5.26%）明显小于B组（17.31%）（P<0.05）。 结论 开颅手术中分离帽状腱膜下层，严密缝合颞肌骨膜瓣，能显著降低术后头皮下积液发生率。

[关键词] 头皮下积液；颞肌骨膜瓣；开颅手术

Effect of the suture of temporal musculoperiosteal flap during craniotomy on the incidence of postoperative scalp hydrops

ZHAI Xiaolei LIU Liansong

Department of Neurosurgery， Shuyang People's Hospital in Jiangsu Province， Shuyang 223600， China

[Abstract] Objective To study the effect of the suture of temporal musculoperiosteal flap during craniotomy on the incidence of postoperative scalp hydrops. Methods A total of 213 patients with acute supratentorial epidural hematoma were divided into A group and B group. All the cases were performed craniotomy for supratentorial epidural hematoma clearing and reposited the bone flap. A group， a dissection was carried out along with the lower level of epicranial aponeurosis， temporalis and pericranium were stripped from the skull surface to make a temporal musculoperiosteal flap， and temporal musculoperiosteal flap， epicranial aponeurosis， scalp were layered sutured closely； B group， a dissection was not carried out along with the lower level of epicranial aponeurosis， and just epicranial aponeurosis， scalp were layered sutured closely. Results Incidence of postoperative scalp hydrops for A group （5.26%） was significantly less than B group （17.31%） （P<0.05）. Conclusion The dissection which is carried out along with the lower level of epicranial aponeurosis and the layered closely suture of temporal musculoperiosteal flap during craniotomy can decrease incidence of postoperative scalp hydrops significantly.

[Key words] Scalp hydrops； Temporal musculoperiosteal flap； Craniotomy

头皮下积液是开颅手术后一种常见的并发症，可延长患者住院时间，增加医疗费用，甚至因并发颅内感染而致命。但迄今为止，对于头皮下积液的成因和预防却少有人研究，而开颅手术处理细节的不同对于头皮下积液发生率影响的研究更是凤毛麟角。在临床工作中，我们发现颞肌骨膜瓣严密缝合的患者，术后出现头皮下积液者大大少于未缝合的患者，为了证实此观点，根据开颅手术是否缝合颞肌骨膜瓣，设置A、B两组对照研究，2002～2013年我院神经外科共将213例急性幕上硬膜外血肿患者纳入此对照研究，现报道总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2002～2013年共筛选213例患者，均为急性幕上硬膜外血肿，其中男130例，女83例，年龄10～69岁。位于额骨23例，顶骨11例，额颞骨52例，额颞顶（枕）骨103例，颞枕骨7例，颞顶枕骨17 例。合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血者27例，GCS评分6～8分13例，9～12分41例，13～15分159例，患者均无脑疝。将所有患者分为A、B两组，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 手术方法

所有213例患者均行幕上急性硬膜外血肿清除术，分层或全层切开头皮，翻转皮瓣，电钻钻孔，应用线锯或铣刀完整取出骨瓣，清除硬膜外血肿后回纳骨瓣，颅骨锁或连接片固定，硬脑膜均未打开。A组57例：开颅时分层切开头皮，分离帽状腱膜下层，从颅骨上剥离颞肌及骨膜，形成颞肌骨膜瓣，关颅时分层严密缝合颞肌骨膜瓣、帽状腱膜、头皮三层；B组156例：开颅时全层切开头皮，不分离帽状腱膜下层，关颅时仅分层严密缝合帽状腱膜、头皮两层。术后均硬膜外放置引流管，手术区敷料覆盖，绷带加压包扎，术后24～48 h拔除头皮下引流管。

1.3 统计学方法

应用SPSS 16.0软件，计数资料采用四格表资料卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后头皮下积液发生率比较

术后手术区域内头皮触之有波动感，头颅CT检查头皮层与颅骨间见低密度影，即可诊断为头皮下积液。213例患者中，术后发生头皮下积液30例，占14.08%，A组57例，术后发生头皮下积液3例，占5.26%，B组156例，术后发生头皮下积液27例（17.31%）（表1），应用四格表资料卡方检验，因N>40， 1

表1 两组患者术后头皮下积液发生率的比较

注：B组与A组比较，*P<0.05

2.2 并发症

术后发生头皮下积液者，均予经头皮穿刺抽液加压包扎1～3次，效果佳，头皮下积液全部于出院前消失。

3 讨论

开颅术后头皮下积液的发生机制尚不十分清楚，相关的文献很少，大多集中于大骨瓣开颅去骨瓣减压术者，发生率9.67%～18.84%[1-3]，这种术中打开硬脑膜的病例，头皮下积液属于硬膜下积液的一种特殊类型，关于硬膜下积液有文献报道称发生率占全部颅脑外伤的1.16%，在有颅内血肿形成时则达10%[3]。此类积液主要由脑脊液由蛛网膜瘘口流出造成，形成原因有：蛛网膜活瓣形成、血脑屏障破坏、脑脊液分泌增多、脑脊液吸收障碍等机制学说[4-6]。开颅去骨瓣减压术后，骨窗处头皮下脑组织区域压力低，与颅内其他区域形成压力梯度，脑脊液会因分泌压的增大而增多，增多的脑脊液通过蛛网膜破口活瓣向头皮下积聚，活瓣处脑脊液只能向头皮下腔隙单向流动，无法返流，因此头皮下积液越聚越多。颅脑外伤术后，血脑屏障破环，血管通透性增强，血液中蛋白成分从血管内渗出致硬膜下腔和头皮下间隙，使局部胶体渗透压升高，将周围组织水分吸收至硬膜下腔和头皮下间隙，导致积液增多。开颅术后蛛网膜下腔及头皮下积血，纤维蛋白沉积，同时明胶海绵、止血纱甚至医用胶等大量止血材料的使用，均有可能导致蛛网膜下腔黏连闭塞，导致脑脊液吸收障碍。开颅去骨瓣减压术后脑组织向骨窗外膨出、脑水肿及血管痉挛、脑组织嵌顿均会导致脑脊液回流障碍，局部形成囊腔使组织液和脑脊液积聚。此类头皮下积液由脑脊液和组织渗出液两种组分组成。

而术中硬脑膜未打开，术后发生头皮下积液的原因，则无相关文献可查，只能类比颅骨修补术后头皮下积液的发生机制：手术创伤、组织炎症反应所造成的渗出以及手术分离头皮与颅骨之间所造成的间隙，两者相互作用，留有间隙使渗出液积聚，导致渗出液吸收缓慢并使间隙逐渐加大，最终头皮下积液形成[7，8]，此类头皮下积液不含脑脊液，仅由组织渗出液一种组分组成。

头皮下积液的预防十分关键：①对于硬脑膜打开的病例，大多数人认为需严密缝合或修补硬脑膜，防止脑脊液漏所致的头皮下积液，同时可以预防因减压过度的脑组织膨出所导致的骨窗下切口疝，避免脑脊液回流受阻[9-13]。此外，术中为了避免蛛网膜瘘口单向活瓣的形成，应打开脑表面和外侧裂池的蛛网膜下腔，放出血性脑脊液，切除外侧裂周围的部分蛛网膜，为蛛网膜开窗[14]。但也有作者认为硬脑膜敞开加蛛网膜造瘘可明显减少头皮下积液发生率[1]。②颅脑术中常规放置头皮下或硬膜下引流管，一般术后第1天的渗出液比较多，第2天起已明显减少，因此一般术后充分引流1 d后拔管，同时根据患者情况可行腰大池持续体外引流，直至脑脊液变清亮为止[2]。③颅脑手术中根据患者情况，尽量保留骨瓣，或在去骨瓣术后皮瓣加压包扎，并根据颅内压力尽早减少脱水剂的使用，如已发生头皮下积液，说明颅内压力已降低，需逐渐停用脱水剂，防止过度脱水所致的硬膜下积液或头皮下积液。④伴发脑积水的患者应尽行早脑室-腹腔分流术，降低脑内与皮瓣区的压力差，减少脑脊液向头皮下间隙的渗漏。⑤尽早高压氧治疗，高压氧可使脑血管收缩，脑血流量减少，有利于控制脑水肿，降低颅内压，同时能改善脑微循环，改变脑血管及血脑屏障的通透性，促进头皮下积液的吸收[15，16]。

头皮下积液的治疗应根据不同患者的个体差异，采用头皮下积液穿刺抽吸或引流，加压包扎，腰椎穿刺引流，手术等升阶梯序贯疗法[12]。由低阶到高阶一般分为以下几种方式：①经头皮穿刺抽液+头皮加压包扎：此方法简便快捷，本研究患者因硬脑膜未打开，骨瓣均回纳，所以使用此方法效果良好，均获治愈。但此方法对于伴蛛网膜瘘口的顽固性头皮下积液（即保守治疗1周以上未愈的头皮下积液[15]）效果较差，易复发，应避免反复穿刺，防止穿刺部位出血及感染，必要时应联合应用腰大池置管持续体外引流。对于硬脑膜打开的患者，可仅单纯头皮加压包扎，部分病人可获得满意效果。②头皮下积液置管持续体外引流+头皮加压包扎：此方法可使头皮下积液引流完全，占位效应消失，解除脑组织受压，可使头皮下积液内外两层紧闭贴附，腔隙消失，促进愈合，以达到治愈目的，适合伴有蛛网膜瘘口的头皮下积液，治愈率约50%[2]。③对于伴有脑积水者，无颅内、腹腔内感染、出血，脑脊液蛋白含量< 5 g/L者，可行脑室-腹腔分流术或积液腔-腹腔分流术[9，11]。④头皮下积液囊壁剥除术：此方法适用于其他治疗方法无效的顽固性头皮下积液，一般与颅骨修补术同时进行，术中需要严密缝合硬脑膜，防止脑脊液漏，术后头皮下需放置引流管1～3 d，不宜使用脱水剂，适当补充液体量，促进脑组织膨复，以便消除原来头皮下积液间隙，此外特别注意术中需要将头皮下积液囊腔与蛛网膜下腔或脑池打通，破坏蛛网膜瘘口活瓣的恶性循环，这对术后防止头皮下积液复发有着重要意义[10]。

手术创伤和组织炎症反应无法避免，脑脊液漏需严密缝合硬脑膜来避免，因此为了减少头皮下积液的发生只能尽量减小头皮层与颅骨或硬脑膜之间的间隙和活动度，间隙和活动度越小，渗出液越难积聚，头皮组织与颅骨或硬脑膜更加容易贴附，即便有少量空隙积液，随着内外两层联系稳固，渗出减少，少量渗出液逐渐吸收，头皮下积液的发生几率也会大大减少。

在临床工作中，部分医务工作者为了简化手术步骤、缩短手术时间，特别在对于脑疝患者的抢救中，争分夺秒，全层切开头皮后，直接翻开皮瓣，不分离帽状腱膜下层，关颅时不缝合颞肌骨膜瓣层，仅分层缝合帽状腱膜、头皮两层。此种手术方式扰乱了正常的解剖结构，造成术后颞肌骨膜层与颅骨或硬脑膜的间隙和活动度较大，即便术后加压包扎，仍容易致使头皮下积液形成。为了证实这一观点，根据颞肌骨膜瓣是否缝合，设置此对照研究，为了排除脑脊液由蛛网膜瘘口流出对结果的影响，只选取幕上硬膜外血肿清除+骨瓣还纳术的患者，颅骨锁或连接片固定，硬脑膜均未打开。统计结果表明，颞肌骨膜瓣缝合组术后头皮下积液发生率明显小于颞肌骨膜瓣未缝合组（5.26% vs 17.31%），差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，开颅手术中分离帽状腱膜下层，严密缝合颞肌骨膜瓣，能显著降低术后头皮下积液发生率。为了减少术后头皮下积液的发生，开颅手术时应严密缝合颞肌骨膜瓣，恢复术前正常解剖结构，尽量减少颞肌骨膜与颅骨或硬脑膜的间隙和活动度。至于脑疝患者，有条件应先钻孔引流，缓解颅内压力，以争取抢救时间，况且如果技术熟练，分离帽状腱膜下层，剥离颞肌骨膜等操作仅增加数分钟的手术时间，并不耽误患者的抢救，因此即便脑疝患者，也应尽量使用此手术方式。

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