罗 君， 邵国良， 郑家平， 陈玉堂， 姚 征， 曾 晖， 郝伟远

肺癌是我国人群常见的恶性肿瘤，是恶性肿瘤的第1位死因。其发病率呈逐年上升趋势，严重危害人民身体健康。大部分患者诊断时已是中晚期，丧失了手术切除的机会。射频消融术（RFA）作为一种微创治疗手段，其有效性、易操作性及安全性已得到证实。目前已被广泛用于实体肿瘤的治疗。随着RFA在肺癌中实践经验的加深，该技术正迅速成为治疗肺癌的又一种可靠手段。本文就我院采用RFA治疗肺癌的经验作一总结，以期为临床工作提供参考。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集我院2007年5月—2013年8月行RFA治疗的肺癌患者。入选标准为：①早期（Ⅰ期或Ⅱa期）原发性肺癌不宜手术或拒绝手术者；②Ⅲ、Ⅳ期原发性肺癌标准治疗后残余的孤立性结节行补救治疗者；③原发灶已控的转移性肺癌，未发现肺外转移灶，且同侧肺病灶数量≤2个；④病灶最大直径≤5 cm，距离大血管或较大支气管≥1.0 cm；⑤术前检查血小板计数≥100×109/L，凝血酶原时间国际正常化比值（INR）≤1.5，心肺功能符合静脉麻醉要求。禁忌证为：①肺部弥漫性转移或全身转移者；②肿瘤紧靠肺门或大血管，距离<1.0 cm；③同侧肺中病灶数目>3个，或病灶最大直径>5 cm；④严重阻塞性肺炎、肺动脉高压、肺不张或大量恶性胸水；⑤其他重要脏器功能衰竭者。患者在接受肺RFA治疗的同时仍可接受放、化疗或其他标准治疗。共收集患者33例，其中男26例，女7例；年龄37～76岁，中位年龄57岁；共消融治疗35个病灶，其中原发性肺癌病灶18个，转移性肺癌病灶17个；病理类型为鳞癌11处，腺癌20处，肝细胞癌4处；病变位于左肺15例，右肺20例；临床分期为Ⅰ期患者6例，Ⅲ期3例，Ⅳ期 24例；病灶大小 9～42 mm，中位18 mm。所有患者及其家属均签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 操作流程 射频治疗仪为泰科（CTRF-220）或RITA射频消融系统，工作频率为480 KZ，输出能量为0～200 W。电极针为泰科（ACT-1530或ACT-1520）或RITA（star Burst xli）。影像引导采用16排螺旋CT（西门子，SOMATOM Sensation 16），扫描层厚为5mm。操作时先行CT平扫，根据病灶部位决定患者扫描体位（原则上采用仰卧位，方便配合麻醉）。在心电监护和全麻下，调试好冷循环射频仪并连接相关电极，先做CT扫描定位，皮肤表面做好标记。常规消毒铺巾，用1%利多卡因5ml作穿刺点局麻，在CT引导下将射频针插入病灶部位，观察并调整针尖位置到最佳，后连通射频电极，时间持续12 min，消融时从电极针注水孔间隙注入生理盐水以防组织炭化。保证消融灶边缘超过肿瘤边缘0.5～1 cm。结束后CT扫描显示病灶区为大片磨玻璃密度影，完成肿瘤消融。再对穿刺针道进行消融以防止针道种植。拔出射频针，结束手术。术后心电监护24 h，给予止血等对症处理。

1.2.2 术后随访与评价 采用16排螺旋CT于术后1、3个月及以后每隔3个月对肺部病灶进行增强CT检查，观察消融病灶的大小变化及局部血供情况。CT图像层厚均为5 mm，病灶大小在肺窗进行测量，消融灶血供情况在纵隔窗动脉增强期进行观察。1年后患者在当地医院复查，采用定期电话随访。电话随访截止2013年12月15日，其中失访1例（2.9%），失访者在生存分析中以最后有效随访日期作为截尾值处理。

1.2.3 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件，生存分析采用乘积极限法（Kaplan-Meier）。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

本研究对33例患者35个病灶进行了RFA，均顺利完成。术后CT随访时间为2～31个月。随访3个月以上共32例患者34个病灶，其中2个病灶分别于术后3、6个月发现局部复发。术后1年的随访数据显示，共5个病灶出现局部复发，1年局部控制率为85.3%（见表1）。随访资料齐全的32例患者中，无进展生存期（PFS）为3～31个月，中位PFS（mPFS）（18.0±1.3）个月。其中15例原发性肺癌的1年生存率为12/15，17例转移性肺癌为12/17，平均1年生存率24/32（见表2）。肿瘤长径＜3 cm者的预期PFS为（18.4±2.1）个月，3~5 cm者的预期PFS为（15.1±1.7）个月，两组间的PFS差异无统计学意义（P>0.05）。另外，不同的年龄、性别、病理类型、临床分期等均与患者预期PFS无显著相关（P>0.05）。

表1 消融病灶局部控制率病灶的局部控制率

表2 1年生存率

2.2 CT表现

RFA中实时CT平扫监测，发现所有病灶体积均不同程度增大，密度较术前降低10～30 Hu，部分病灶消融区可见空泡状改变。术后1个月CT表现：32个病灶（32/34，94.1%）体积较术前增大超过20%，病灶周围渗出性改变。术后3个月的CT表现为31个病灶（31/34，91.2%）周围渗出性改变较前明显缩小，消融区无明显强化。术后1年的CT表现为无复发的病灶消融区体积均较前进一步缩小，且无明显强化，提示肿瘤坏死吸收。见图1。

图1 肺鳞癌RFA治疗前后图像

2.3 不良反应

肺部RFA的手术时间为45～100min，中位时间60min。穿刺过程中部分患者感胸痛不适，但程度多不剧烈。RFA过程中多数患者无明显胸部疼痛，1例术后胸痛明显。术中出现少量咯血3例（3/33，9.1%）；气胸2例（2/33，6.1%），其中1例肺压缩超过20%，现场胸腔穿刺排气后好转；4例（4/33，12.1%）术后出现胸腔积液，其中1例为中等量积液；1例（1/33，3.0%）出现两肺感染；有1例（1/33，3.0%）术后出现支气管胸膜瘘。全部35例次手术中未出现大出血、张力性气胸、感染性休克等严重并发症。

3 讨论

对于不能手术切除的肺癌，尤其是5 cm以下的病灶，RFA可达到类似根治的效果［1］。近年来，RFA技术和设备的进步，使得中晚期肺癌亦能在RFA中获益。蒲德利等［2］在中晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者中采用RFA联合吉西他滨、顺铂（GP）方案化疗，其有效率可达81.3%，而单纯化疗组的治疗有效率仅为43.8%，两者间差异有统计学意义（P＜0.01）。而不良反应发生率和程度差异无统计学意义（P＞0.05）。

肺组织电流阻抗高，含气结构热传导不佳，使局部热量不易散发而积聚在消融区边缘，导致能量充分集中在病变部位，促其发生凝固性坏死［3］。而肺血管中的血液具有散热及降温效应，使治疗过程中不易损伤血管，RFA可能只适合结构致密的肿瘤，操作时的难度在于如何控制消融的范围［4］。

本研究共观察了33例肺癌患者的35处RFA治疗。通过实时CT扫描可以观察到消融区的病灶在术中即发生密度降低的改变，术后短期内大部分病灶的体积较前有所增大，但Hu值较术前降低，且增强CT提示无明显强化。这一改变可能是RFA热损伤后肺组织炎性充血水肿、肉芽组织增生所致。一般持续到术后3个月左右，坏死的肿瘤细胞被吸收或机化，该区域才出现缩小改变。当然，如果消融区域持续增大，且CT增强下出现强化改变，则往往提示肿瘤复发。

对于RFA后疗效的评价，由于坏死的病灶往往长期存在，而不伴有体积明显缩小，即使有病灶存活，其形态亦不规则，无法利用影像学工具进行测量。因此，本研究并未采用WHO或RECIST实体肿瘤疗效评价标准，而是根据CT增强扫描显示消融区内是否出现强化病灶来判断是否局部复发。结果仅有1例患者的病灶在RFA术后3个月内出现局部复发，2例在术后6个月内复发，5例在术后1年内复发，1年局部控制率达85.3%（29/34）。有研究发现，对于3 cm以上的病灶，射频后PFS较短［5］，本研究亦观察到这一现象［（18.4±2.1）个月对（15.1±1.7个月）］，但两组患者的PFS无统计学差异。

肺癌RFA治疗的常见并发症包括气胸、胸腔积液、发热、咳嗽、咯血等，反应大多较轻，仅个别需要临床干预。有报道RFA中最常见的并发症是气胸，其发生率为28.4%，大部分可以自愈，而9.8%患者需要行胸腔闭式引流［6］。本研究观察到的不良反应中最常见的是胸腔积液（11.4%），其次为咯血（8.6%），气胸（5.1%），肺部感染（2.9%）及支气管胸膜瘘（2.9%）。多数情况下只要及时行对症处理，上述并发症均可痊愈，总体而言，肺癌RFA是一项较为安全的介入操作。当然，治疗过程中也应注意防止大出血、张力性气胸、支气管胸膜瘘等严重并发症。回顾上述患者的治疗过程发现，减少RFA相关并发症的关键在于穿刺路径的合理选择、以及穿刺准确度的把握，避免重复穿刺。

综上所述，无论是肺部原发灶还是转移灶，RFA均能有效控制肿瘤进展，与手术相比，其优势包括精确控制，完全毁损，反复使用，并且安全简便、疗效确切，因此其具有重要的临床应用价值。

［1］ Ettinger DS,Akerley W,Borghaei H,et al.Non-small cell lung cancer［J］.JNatl Compr Canc Netw,2012,10:1236-1271.

［2］ 蒲德利，廖江荣.射频消融联合化疗治疗周围型中晚期非小细胞肺癌疗效观察［J］.介入放射学杂志，2013，22：129-132.

［3］ 刘宝东，支修益，刘 磊，等.CT引导下射频消融治疗中晚期非小细胞肺癌的近期疗效观察［J］.中国肺癌杂志,2009,12: 775-779.

［4］ Yamazaki N,Watanabe H,Lu X,et al.Development of a temperature distribution simulator for lung RFA based on air dependence of thermal and electrical properties［J］.Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc,2012:5699-5702.

［5］ Schoellnast H,Deodhar A,Hsu M,et al.Recurrent non-small cell lung cancer:evaluation of CT-guided radiofrequency ablation as salvage therapy［J］.Acta radiol,2012,53:893-899.

［6］ Simon CJ,Dupuy DE,Dipetrillo TA,et al.Pulmonary radiofrequency ablation:long-term safety and efficacy in 153 patients［J］.Radiology,2007,243:268-275.