李承益 吴 艳 殷 文 顾亚明 田 曼*

近年调查结果显示，儿科住院患儿抗菌药物使用率的中位数为79%，新生儿病房、儿科血液病房和PICU患儿的抗菌药物使用率分别为78.2%、92.3%和 94.7%。［1］这些数据表明，我国儿科的抗菌药物使用已明显过度，儿童体内的各种器官发育还不成熟，抗生素易导致肝、肾功能损伤，还会增加药物的过敏反应，降低机体抵抗力，增加细菌耐药［2］。卫生部2012年制定了《抗菌药物临床应用管理办法》，依据此管理办法，我院自2012年起，应用PDCA循环法对抗菌药物的临床应用实施管理，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

依据国家对全国儿童医院的抗菌药物临床应用管理指标，我院2012—2014年对抗菌药物实施PDCA循环法管理。

1.1 计划阶段

1.1.1 分析找出存在的问题。针对我院抗菌药物使用现状及存在的问题进行全面剖析:(1)过多的预防性应用抗生素:内科系统明显的病毒感染性疾病如病毒性感冒、毛细支气管炎、轮状病毒性肠炎等患儿大都采用抗生素预防。外科手术患儿的预防性用药也存在预防用药范围过广、选择抗生素级别过高、时间过长等问题。(2)联合应用和较多使用昂贵的抗生素:头孢菌素类的应用越来越广泛，已超越青霉素类抗生素的使用，碳青霉烯类和联合用药的使用频率逐年增加。然而，越是高级别抗生素或联合用药越易诱生耐药菌株。(3)药物选择不合理或频繁更换抗生素。病原学送检率低，部分住院患者未在开始实施抗菌药物治疗前预先留取相应标本，及时病原学送检，多根据临床经验选择抗菌药物，一旦病情不能控制，就频繁更换抗生素。(4)忽视特殊人群的合理用药:对于新生儿或肝肾功能不全患儿选择抗生素尤其要慎重，且在治疗过程中需严密观察不良反应。

1.1.2 明确目标。认真贯彻落实国家对全国儿童医院的抗菌药物临床应用管理指标。门诊患者抗菌药物使用率不超过25%，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，住院患者抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下。外科I类切口手术患者抗菌药物临床应用管理指标:预防使用抗菌药物比例不超过30%;使用抗菌药物时间原则上不超过24小时。住院患者抗菌药物微生物检验样本送检率:抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%;接受限制使用级抗菌药物治疗的送检率不低于50%:接受特殊使用级抗菌药物治疗的送检率不低于80%。

1.1.3 制定措施。(1)成立我院抗菌药物临床应用工作领导小组及抗菌药物临床应用专家指导组，院长为第一责任人，组成人员有医务处、临床药学、感染科等相关人员。领导小组办公室设在医务处。落实各相关职能科室责任。(2)各临床科室成立“抗菌药物临床应用指导小组”，制订本科室抗菌药物临床应用基本原则，并定期根据实际情况对合理用药基本原则进行更新。(3)在门急诊及住院病区严格落实抗菌药物分级管理制度。(4)落实抗菌药物处方、医嘱点评制度。医务处和药学部每月组织临床医师和药师进行合理用药评估。(5)充分运用信息化手段，每月定期采集临床使用抗菌药物信息指标，梳理汇总，以“南京市儿童医院抗菌药物临床应用管理简报”、儿童医院职工内网、公告栏等方式予以公示、归档管理。(6)认真落实抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院病区抗菌药物合理使用情况直接与科主任考核挂钩。对合理应用抗菌药物的科室及个人给予奖励。

1.2 实施阶段 (1)实施以教育为基础的抗菌药物管理计划。针对医生个人习惯用药、培训不够、药师下临床较少等情况，由医务处联合临床药师和感染科对临床医师进行专业教育，多与临床医师交流，使其更好地掌握病原微生物和抗菌药物的相关知识，学习卫生部及医院出台的抗菌药物合理使用的相关文件和法规。(2)医院每年出台抗菌药物临床应用工作实施方案，建立、健全抗菌药物管理相应工作制度与监督管理机制，日常工作由医务处负责。(3)科主任对科室的合理用药负责督查执行，保证临床用药安全、有效，降低患者住院费用。(4)微生物室定期将药敏试验结果统计分析后，通报医院感染常见病原微生物及耐药情况，反馈临床医师，以减少临床使用抗菌药物的“经验性”及盲目性。(5)以严格控制I类手术切口预防用药为重点，进一步加强围手术期药物预防性应用的管理。(6)医务处对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师和相关科室，视情形依法依规予以诫勉谈话、限期整改、暂停抗菌药物处方权、取消抗菌药物处方权等处理，并与科室及科主任考核挂钩。(7)每月对抗菌药物使用趋势进行分析，对出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况时，暂停该品种临床使用3个月，如限期不能整改，经抗菌药物临床应用工作领导小组及药事管理与药物治疗学委员会讨论，停止使用该药物。

1.3 检查、总结、再优化 (1)严格落实抗菌药物处方、医嘱点评制度。由药学部每月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例;对抗菌药物临床不合理使用的科室进行医嘱点评的查处率100%。(2)医务处定期组织调查运行病历和门诊处方中抗菌药物使用情况，分析是否存在不合理因素，以表格形式报告，将抗菌药物不合理使用情况在科主任例会上进行通告。同时将抗菌药物合理使用作为病案质量查房与考核的常规督促项目。(3)每月由分管院长牵头，召开抗菌药物的主要管理部门，如医务处、药学部、感染管理科的联席会议，邀请相关临床科室参加，对检查结果总结分析，将行之有效的措施和一些成功的经验给予肯定，在以后工作中继续实施，对未解决的问题进入下一个PDCA循环继续整改。

2 结果

通过3年PDCA循环法整改，我院抗菌药物使用情况不断完善，门诊患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度均大幅度下降，病区病原学送检率明显上升。我院I类切口预防用药率从49.4%下降到28.93%，见表1。

表1 实施PDCA循环3年抗尘素使用情况比较

3 讨论

由于多方面原因，我国儿童专科医院患儿暴满，儿内科门诊病种仍以急性上呼吸道感染为主。既往为避免医院感染、规避医疗风险和医师个人的用药习惯，部分医师对明显的病毒性上呼吸道感染患儿也采用抗菌药物预防和治疗。我院在实施抗菌药物临床应用专项整治活动之前，门诊抗菌药物使用率和输液率分别高达40%和30%左右，所以降低门诊抗菌药物使用率是管理的重中之重。为此医院举办了多次抗菌药物专题讲座，请药学专家讲述不必要的肌肉注射、静脉输液引起的不良反应，使医务人员转变用药观念，同时能对病人做出耐心、细致的解释工作。同时对抗菌药物的临床应用进行分级管理，规定各级医生抗生素医嘱的使用权限，有效遏制了高档抗生素的使用。医务处每月对门诊医师的抗生素用量进行统计排名，公示抗生素使用率排名前5位的医师，对进入公示名单医师的病历和处方进行调查，如发现不合理用药，则给与相应处罚。通过以上措施，有效降低了门诊抗生素使用率。

I类切口手术通常不需预防应用抗菌药物，但既往外科手术，即使患者无高危因素，为保险起见，围手术期大多都会使用抗菌药物［3］。通过不断宣教和培训，以及医务处、临床药学及感染管理科的干预，取得明显效果。疝修补术、鞘膜积水、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、关节镜检查手术、淋巴管瘤切除术、甲状腺手术、颅骨肿物等体表肿块切除手术和经血管途径介入诊断手术等患者均未预防使用抗菌药物。

在应用PDCA循环法管理抗生索使用的过程中，信息系统所起的作用功不可没。我院已开展对医院各部门实行计算机网络化管理，系统能快速显示抗菌药物管理目标中数据分析的结果，并自动生成各类不同格式的报表。系统可具体到每位临床医生用药行为上，对每一位医生抗生素使用情况作出定期评价和反馈，弥补了手工监控的不足，加强了监管效力，最终可将合理用药的医生个人行为纳入到医疗质量整体管理范畴，提高了医院管理科学化程度和质量。

抗菌药物合理应用管理是一项复杂的系统工程，抗菌药物的不合理应用将是长期存在的问题。我院经过3年的管控，2014年上半年已基本达到国家对全国儿童医院的抗菌药物临床应用管理指标，但仍需进一步努力。PDCA循环是不断地检查、实施，发现问题，不断地处理、反馈改进，呈阶梯式上升的过程。应用PDCA循环法对抗菌药物临床合理应用进行管理，是加强医疗质量和医疗安全的重要保证［4］。我院今后要继续加大PDCA循环法的应用，加强医务人员的知识更新与培训，加大监督检查的力度，建立起一套适合临床应用的抗菌药物管理长效机制，争取完全达到国家的管控要求。儿科医师还要不断学习，提高临床分析能力和诊治经验，合理地使用抗菌药物，为患儿提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

1 方峰.儿童医院感染现状与抗生素合理应用［J］.中华儿科杂志，2011，49(2):88 －91.

2 翁玉贞.抗生素不合理应用危害及防治对策［J］.临床合理用药杂志，2013，6(3):87 －88.

3 徐利，张心武，李娜，等.我院I类切口围手术期预防用抗菌药物情况调查分析［J］.中国抗生素杂志，2013，38(6):84 －88.

4 刘钢，申昆玲.抗菌药物应用与医疗质量控制［J］.中国执业药师，2012，9(6):30 －36.