李荣芳，陈家茂，杨江存

(1、丰城市中医院输血科，江西 丰城331100；2、海口市中医院输血科，海南 海口570100；3、陕西省人民医院输血科，陕西 西安710068)

大量输血是指在24h内输血量大于或等于患者血容量[1-4]；或24h内输血量≥10U的红细胞悬液[3-5]；也可指在严重创伤或紧急状况下，患者3h内失血量大于或等于50%血容量或失血速度为150ml/min[1]。我们调研获得大量输血定义为：大量输血是指在24h内输注红细胞悬液大于或等于18U(成人)；或者24h内每公斤体重输注红细胞悬液大于或等于0.3U[6]。大量输血多出现在战时创伤或其他原因导致的多发复合伤，外科住院患者进行复杂手术时也时常出现大量输血现象，科学合理的输血可以提高手术的成功率，而不合理血液输注反而增加患者死亡率。

输血对抢救大量失血病人起关键性作用，然而近年研究发现创伤患者在接受大量输血后死亡率仍然较高，死亡率在19%~70%不等[7-9]。同时有研究认为红细胞输注与患者死亡率有一定关联性，Stanworth等[10]研究发现在接受0~5U pRBC的死亡率是9%，6~9U pRBC的死亡率是22%，大于10U pRBC以上的患者死亡率是42%。Como等[9]研究显示，147例大量输血患者，死亡率高达39%，并且24h内输注血制品大于50U的患者死亡率为51%。

本研究联合中国不同区域20家综合医院进行多中心回顾性大量输血现状，分析外科住院患者大量输血时红细胞输注量与患者死亡率的关系，探讨红细胞是否与患者死亡具有关联性，从而警示在大量输血时，如何解决红细胞输注利与弊的平衡点问题？---也就是在保证患者血氧供应的同时，尽可能减少患者输血，降低死亡率发生。

1 对象与方法

1.1 资料来源 来于西北、西南、中南、华北及东北等地区的20家三级综合医院组成全国大量输血现状调研协作组(以下简称协作组)，发放《大量输血调研表》(以下简称《调研表》)2000份，各成员负责收集各自医院的数据及《调研表》的填写，所有数据均为20家医院2009年1月至2010年12月住院外科大量输血患者病案信息，资料收集及截止时间为2010年6月至2011年1月。

1.2 研究对象的确定

1.2 .1纳入标准 患者在在24 h内输注RBC≥10 U(1 U为200m l全血制备，下同)纳入观察组，24h输注红细胞＜10U作为对照组。

1.2 .2调研病种 创伤类输血，心脏手术输血，产科输血，其他普通外科类手术(骨科、胸外科、普通外科、泌尿外科、肝胆外科和神经外科等)输血。

1.2 .3排除病种 排除内科血液性疾病导致的凝血障碍、肝功能衰竭及其他内科疾病导致的凝血因子缺陷导致的出血。

1.2 .4研究分组 根据24h内或72h内红细胞输注量分为 ：0~4U、5~9U、10~14、U15~19U、20~24U、25~29U、30~39U、40U~，8 个组段。

1.3 调查步骤 (1)本着平等自愿、互利共享的原则，由上述20家医院的输血科主任，经共同对课题讨论、专家咨询，并参考大量国内外有关资料设计出《调研表》。(2)召开全国大量输血现状调研多中心研究课题启动会议 (2010-06-05西安)，全国35位包括临床输血、外科、麻醉、妇产科、血液病和医学统计等学科的专家对研究方案和《调研表》进行讨论并予以补充、完善为统一的《调研表》及资料收集方法，统一培训参与调研的人员。(3)调研表分为四部分 ①患者一般情况及特征：姓名、性别、年龄、体重、血型、民族、住院号、科别、主要诊断、次要诊断、病理诊断、手术名称、入院时生命体征等；②事件：手术情况、24h内输血情况、24h后输血情况、输血总量合计、术前及术中情况；③输血前检测结果(包括血常规、血凝、肝功、肾功、肾功离子血气分析)输血24h内检测结果(包括血常规、血凝、肝功、肾功、肾功离子血气分析)、输血24h后检测结果(包括血常规、血凝、肝功、肾功、肾功离子血气分析)；④不良事件(大量输血风险)。

1.4 实验数据指标 血常规、血凝、肝功、肾功、肾功离子血气分析等实验数据的采集分别来自20家三级医院外科住院大量输血患者的病案实验室检查指标。各家实验室检测过程均进行了实验室室内质量控制及参加了卫生部临床检验中心组织的室间质评。

1.5 统计学处理 连续性资料，符合正态分布的两样本均数比较采用t检验，大样本均数采用U检验。计数资料比较采用卡方检验，多重比较的Bonferroni矫正。多因素logistic回归分析，控制混杂因素，分析独立性的危险因素，OR值，95%置信区间。

2 结果

2.1 一般情况 20家医院共回收 《调研表》1753份，回收率87.65%(1753/2000)；排除填写项目缺失等不合格的表格，得到可用于统计处理的外科大量输血病例为1 601(人)份，合格率为91.33%(1601/1753),其中男性899例、女性702例，年龄1～91(中位值=46)岁，体重 8～105(中位值=60)kg； 1601名大量输血患者中，≤24h输注RBC≥10 U者1 048人(死亡108人、存活940人，死亡率10.31%)，≤24h输注 RBC＜10U者 553人(死亡 24人、存活529人，死亡率4.34%)；1 601例大量输血病例中，创伤类268例 (死亡34例、存活234例，死亡率12.69%)，心脏外科383例 (死亡53例、存活330例，死亡率13.84%)，普通外科876例(死亡42例、存活834例，死亡率4.79%)，产科74例(死亡3例、存活71例，死亡率4.05%)。

2.2 不同的红细胞输注量的临床数据统计分析 8个组段患者的基本情况如生命体征(脉搏、血压、心率)、血常规指标、常规血凝指标等基本平衡，无统计学意义(P＞0.05)；而住院时间、ICU住院时间、手术时间、24h内红细胞悬液输注总量、血浆输注总量、72h内红细胞悬液输注总量、血浆输注总量，组 间有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 1601例不同的红细胞输注量的临床数据统计分析

2.3 24h内及72h内红细胞输注不同量患者死亡率及死亡生存统计学分析见表2，图1。

表2 24h内和72h内不同红细胞输注量死亡生存统计分析(%)

图1 24h内和72h内不同红细胞输注量的死亡率

表2、图1可以看出，无论在24h还是在72h内，红细胞应用总量在10U后，死亡率随红细胞用量而增加，24h内红细胞应用10U~40U，死亡率从6.0%~38.9%。72h内红细胞应用10U~40U，死亡率从5.2%~28.0%。24h和72h红细胞在应用5U~9U段死亡率最低，分别是3.7%和2.3%；在0~4U段，死亡率分别为7.3%和9.7%。

2.4 24h内和72h内输注不同红细胞量患者死亡人数和生存人数 见图2和图3。

2.5 24h内红细胞输注不同量患者生存分析 见图4。

图2 24h内不同红细胞输注量死亡人数和生存人数

图3 72h内不同红细胞输注量死亡人数和生存人数

图4 24h内红细胞输注不同量患者生存分析

2.6 Logistic回归分析 以住院死亡率为因变量进行分析。以下变量作为独立的预测因子：(1)年龄；(2)性别；(3)手术时间；(4)体重；(5)住院天数；(6)住ICU；(7)红细胞(24h 内)；(8)FFP(以 24h)。结果以比值比(OR)和95%可信区间(95%CI)表示。死亡率之间有显著差异的是红细胞(OR=0.52，CI：0.43~0.64，P<0.001)， 住院时间 (OR=2.79，CI：1.31~5.92，P=0.01)，入住 ICU(OR=0.43;CI：0.21~0.88，P=0.02)。见表3。

表3 Logistic回归分析

3 讨论

输血在抢救急、危、重病人的过程中起到重要作用，及时充足的血液供应对大量失血病人抢救起到关键性作用，然而创伤患者接受大量输血治疗后死亡率仍较高，死亡率在19%~70%不等[9-11]。本组调研资料显示，24 h内输注红细胞≥10U的1048例输血病例中，死亡率10.31%，低于文献报道，是否由于参与调研的20家医疗机构均为中国不同区域的大型综合医院，其抢救条件相对较好还是由于本组资料创伤类病例相对较少而普通外科病例相对较多、或术前准备充分的缘故均需进一步研究[12]。本资料按临床科室分类，心脏外科手术和创伤类患者接受大量输血后死亡率分别为13.84%和12.69%[13]，高于普通外科和产科患者接受大量输血后死亡率4.79%和4.05%[14]。

有文献[9,10]报道红细胞输注量与患者死亡有一定关联性，Stanworth等[10]研究发现在接受0~5U pRBC的死亡率是9%，6~9U pRBC的死亡率是22%，大于10U pRBC以上的患者死亡率是42%。Como等[9,10]研究显示，147例患者接受了大量输血，死亡率高达39%，并且24h内输注血制品大于50U的患者的死亡率为51%，Surgenor[11]等研究认为心脏手术中或后红细胞(RBC)输注与死亡率升高之间有相关性，接受了1或2个URBCs的患者的长期死亡风险要高16%。本组调研的1601例外科住院输血患者，其调研结果与文献[9,10]结论一致，即外科住院患者输血后24内或72h内红细胞输注量与患者死亡具有一定的关联性。显示无论在24h还是在72h内，红细胞应用总量在10U后，患者死亡率随红细胞用量而增加，24h内红细胞应用10U~40U，死亡率从 6.0%上升到 38.9%(χ2=94.189，P＜0.001)，生存分析各组段有明显差异 (log-rank=0.0001)。72h内红细胞应用10U~40U，死亡率从5.2%到 28.0%， 具有统计学意义 (χ2=72.857，P＜0.001)。同时显示，24h和72h红细胞在应用5U~9U段死亡率最低，分别是3.7%和2.3%；在0~4U段，死亡率分别为7.3%和9.7%[15]，可能由于这部分病例创伤患者较多原因。

本研究在考虑了患者年龄、性别、体重、手术时间、住院时间、ICU时间、24h内红细胞用量、24h内血浆用量等因素后，进行Logistic回归分析，结果显示外科住院输血患者的住院时间、ICU时间、24h内红细胞用量与患者的死亡具有一定的关联性。

因此，外科大量输血时，红细胞输注量与死亡率有一定的相关性，即红细胞输注量越多死亡率越高。外科住院输血患者的住院时间、ICU时间、24h内红细胞用量与患者的死亡具有一定的关联性。

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