葛锋 王陆军

关于深化医药卫生体制改革的几点思考

葛锋 王陆军

在新一轮医药卫生体制改革进入深水区的形势下，对深化医改提出了改革公立医院补偿机制，增加对公立医院的投入；新医改的实施政府必须有所作为；建立医务职工工资正常增长机制，稳定医务职工队伍；新闻媒体要坚持客观公正的舆论导向，尊重医学科学、尊重医务工作者；国家基本药物制度与医保报销挂钩；以严格的监督处罚制度，加强医德医风建设管理；加强农村卫生人才建设等7点思考及建议。

医药卫生体制改革；补偿机制；激励机制；基本药物制度；医德医风；农村卫生人才

2009年，随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011)》的出台，标志着我国新一轮医药卫生体制改革拉开了序幕。新医改实施以来，取得了许多重大突破，成果明显，为下一步深化医改打下了坚实基础。但医改是一个纷繁复杂的系统工程，涉及面广，还有很多体制性、结构性的难题没能突破，在医改进入深水区的形势下，需要不断调整和完善。针对推进改革面临的挑战，我们对深化医改进行了一些思考，并提出一些相应建议。

一是持续加大对公立医院的投入，深化公立医院补偿机制改革。目前，医院普遍面临多重矛盾的挤压。政府认为，公立医院就要以公益为主，不能在利益上考虑太多；人民群众也普遍认为，公立医院是人民的医院，要让老百姓看得起病。但是公立医院公益性的实现，需要政府加大对公立医院投入力度。虽然，2009年新医改方案出台后，国家承诺为医改投入8500亿元，我国公共财政支出中，卫生支出的比重逐渐提高，从2008年的4.4%，提高到2011年5.8%[1]。但事实上，政府财政对公立医院的投入却未见明显增加，政府投入一般只占到医院收入的7%左右，还有93%要完全靠医院通过市场行为来解决，不利于从根本上扭转医疗机构过度逐利的行为。尤其是，像传染病医院、精神病医院、职业病医院等专科性医院，如果政府在这一块投入严重不足，会引发社会危机，影响整个社会的和谐稳定。因此，在深化医改的过程中，尤其是在进行补偿机制改革，取消药品加成政策后，公立医院减少的收入，政府要通过加大对公立医院的投入来补偿，并建立与完善科学、合理并切合实际的政府财政补偿方式，用制度化对公立医院实行补偿，让公立医院回归公益性，让百姓切实享受到医改带来的成果和实惠[2]。

二是新医改的实施，政府必须有所作为。改革开放以来，医疗产业已然形成庞大市场，医疗机构也无法回避无处不在的市场。但保障百姓利益、提高健康水平，仅靠市场显然是不行的，政府必须有所作为。特别是，新医改方案明确了医药卫生体制改革要始终贯穿坚持医疗卫生公益性这条主线，明确了新形势下医疗卫生工作的发展道路是以政府为主导。因此，政府必须依据社会经济发展的规律，运用卫生经济政策以及法律手段等适当干预医疗卫生服务市场，弥补市场不足[3]，从而理清政府和市场的责任边界，明确哪些事该政府做，哪些该交给市场，政府管多少以及应该怎么管，通过政府有形的手和市场无形的手有效配合，引导医疗卫生服务市场健康有序可持续发展，从而发挥政府的主导作用，从根本上搞好关乎民生的医疗卫生体制改革和相关配套机制改革。

三是建立医务职工工资正常增长机制，这是稳定医务职工队伍，稳妥推进医改的不可忽视的重要内容。我国医改最关键的是600万医务工作者，怎么让他们在医改中起到主力军的作用？如果新医改不能调动医务工作者的积极性和参与性，新医改各项政策落实只会成为“空中楼阁”，不会成功。而目前的医改方案中十分强调医务人员的责任与义务，这是完全应该的，但同时却忽略了他们应有的权利，在患者反映“看病难”“看病贵”问题的同时，责任重、执业环境差、压力大、薪酬满意度低等职业现象也在医务人员中普遍存在[4]。在推进医药卫生体制改革时既要考虑到人民群众的利益，也要考虑到医务人员的利益。新医改中对医务人员的地位、作用、权益等没有太多涉及，对医务人员的待遇如工资、养老保障、医疗保障等没有表述。现在，政府正逐步推行公务员阳光工资，以高薪养廉、杜绝灰色收入和不正当收入乃至非法收入。原本能力地位都相对较高的医务人员，虽然在超负荷工作，但由于挂号费和手术费及其低廉，而且多年不调整，医生不能从自己的超负荷劳动中获得应得的、能够维持其有尊严生活的合理合法收入，一段时间下来，失衡心理和悲观心态在这一群体中的弥漫和加剧。因此，在深化医改的过程要逐步提高医务人员的待遇，调动医务人员的积极性、创造性，让他们能全心全意支持医改、投入医改。

四是新闻媒体要坚持客观公正的舆论导向，尊重医学科学、尊重医务工作者，让“医患双方是共同对抗病魔的同一个战壕里的战友”的思想深入人心。有些媒体为了迎合群众心理，不对医院及医务人员的忘我奉献的工作进行正面报道，常常利用诊疗过程中的一些瑕疵进行失衡的负面报道，严重损害了医院及医务工作者的社会公信力，加深了患者对于医院及医生的不信任，患者及其家属对于医生进行人格污辱，甚至人身伤害的事件也经常发生。因此，首先，要坚持正确舆论导向。新闻媒体在关于医患事件的报道中，要以构建和谐医患关系为责任和使命，用好媒介的信息传播工具，既在具体事件的报道中秉承客观、公正、真实、全面的原则，又在医患事件的整体性报道中承担总体真实、客观、公正的媒介责任[5]，不能因为吸引读者“眼球”，片面地或带有偏见进行报道，制造出所谓的“轰动效应”。其次，要宣传卫生界的主流现象和主流思想。新闻媒体应着力宣传医德高尚、医术精湛医师的正面典型，增强医患之间的信任感，尊重医务工作者的辛勤劳动，不要只在“非典”流行时，才来说医务人员是“最可爱的人！”，平时不能“妖魔化”。第三，新闻媒体应承担起医学科普教育和法律宣传责任，客观宣传医学科学的不确定性、特殊性和高风险性，倡导理性对待医疗纠纷，按照程序依法处理医疗纠纷。第四，政府从体制上进行扶持非常重要。目前，很多地区成立了政府主导的“医患纠纷调处中心”，政府通过大调解机制有效化解医患纠纷，使得“医闹”失去生存土壤的做法，使我们看到了政府在相关问题上进一步作为的曙光。我们迫切希望政府相关职能部门能够切实从患者利益和医院利益两个方面考量与权衡，出台更多更好的类似政策。

五是建议国家基本药物制度与医保报销挂钩。随着城镇职工基本医疗保险制度的建立和推广，具备报销作用的医保目录被广泛采用，而基本药物目录未能成为药品报销的依据，与医疗保障体系“脱钩”。在这种现实情况下，国家基本药物目录的实质性作用一直未能充分发挥，遭到“冷遇”，医保目录却被医院、患者更为关注。而在发达国家，70%以上的药品是由公共机构通过报销和其他机制资助的，比如澳大利亚药品补助制度覆盖了市场上90%的药品[6]。因此，建议制定统一的国家药物基本目录，合并国家基本药物目录和医保药物目录，或者将医保目录、农村合作医疗基本目录等作为基本药物目录子目录，将基本药物的使用与医保支付制度挂钩，简化操作流程，增强实施基本药物制度的实效性。通过基本药物制度和基本医疗保险制度的有效衔接，不仅能够促进制度本身的完善，同时将推动我国医疗卫生体制改革目标早日实现[7]。

六是要严格医德医风建设管理。目前，由于医疗体制改革中的矛盾，由于“向钱看”的利益驱使，部分医院及医务人员职业道德下降，“大处方”“回扣药”等均加重群众看病的负担，同时也影响到医疗质量。因此，应加强对各级各类医疗机构的医德医风建设和管理，除了加强教育外，还要建立严格的监督处罚制度并加以落实，使医务人员遵守医德规范，抵制各种不良的社会恶习，树立良好的职业道德，做好患者生命和利益的守护神。

七是要加强农村卫生人才建设。随着医改的全面推行，农村的医疗需求正被激发出来，农村卫生人才的缺口将是巨大的[8]。但是由于缺少规范合格的农村医务人员，很多农民不愿意在乡镇卫生院就医，他们前往县以上医疗机构看病，乡镇卫生院作为新型农村合作医疗制度的“减压阀”作用失灵，出现新型农村合作医疗制度的财政支付压力不断加大，而农民享受的实惠却相对越来越少的怪现象。农村医疗人才匮乏已成为阻碍新医改以及新型农村合作医疗制度长期安全运行的一个重要隐患，也极大地影响新农合医疗地区的医疗保障状况。因此，要通过建立农村卫生人员培训、培养机制，培养一大批素质好、实用性强，能够回到农村去的医疗人员。同时，政府制订落实有关扶持或优惠政策，长期稳定新农合医疗队伍。如农村医务人员归属事业编制，保障其工资等福利待遇；农村医务人员每3年左右可免费送城市三级医院培训进修，提高业务水平等，从而根本解决农村医疗人才缺乏问题。

[1] 李玲，陈秋霖.理性评估中国医改三年成效[J].卫生经济研究，2012（5）:7-12.

[2] 徐新海.杭州市公立医院财政投入分析[J].医院管理论坛，2014（6）:11-13.

[3] 曹永福.深化医改政策中有关“政府主导”几个需要澄清的误区[J].山东大学学报(哲学社会科学版)，2014（1）:148-154.

[4] 刘林艳，蒋超瑛，董政军，等.新形势下影响医务人员积极性的相关因素调查和对策研究[J].中国医学伦理学，2014，27(3):422-424.

[5] 江凌，储葭杨.试论媒体在医患事件报道中的社会责任[J].新闻传播，2013（9）:12-14.

[6] 覃正碧，汪志宏，程刚，等.国家基本药物制度的现状及其完善对策探讨[J].中国药房，2008，19(14):1041-1044.

[7] 商明敬，冯跃林，伍林生，等.重庆市基本药物制度与基本医疗保险制度并行下的衔接策略探讨[J].现代医药卫生，2014，30(5):787-788.

[8] 任嵩，刘露，江启成，等.我国农村卫生人力资源现状与问题分析[J].中国卫生事业管理，2013（12）:912-914.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.007

江苏 226006 江苏省南通市第三人民医院 （葛锋 王陆军）

王陆军 E-mail：lujunwangw@163.com