邱小琴　杨华岳　覃奇宁

【摘要】目的探讨髂腰韧带在胸腰骶移行椎CT定位诊断中的价值，以提高定位准确性和阅片效率。方法通过对1291例脊柱下胸段-腰骶区域螺旋CT三维图像，观察髂腰韧带的正常起源及位置，找出正常序列脊椎及移行椎与髂腰韧带正常起源的关系，并与腰骶部移行椎或合并腰肋时的常规定位法及金标准定位法进行比较。结果髂腰韧带正常起源于L5椎体横突，在CT横断、冠状面上均能清晰显示，位置恒定，易于分辨，不论脊椎序列正常与否，以及是否合并腰肋的存在，均不影响利用髂腰韧带对腰椎节段的正确定位。结论以髂腰韧带正常起点来定位第5腰椎，可作为对胸腰骶节段快速、准确定位的依据，方法简单易行、准确性高。

【关键词】髂腰韧带；移行椎；腰肋；胸腰骶节段定位

中图分类号：R681.504.453文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2015.01.019

CT是临床和介入及手术治疗前腰椎间盘病变的常规检查手段，更是腰骶部等外伤患者的常规及首选检查。但通常腰椎间盘CT检查仅扫描腰骶部侧位作定位片，以此来制定腰椎间盘轴位扫描层面或腰椎段螺旋扫描，对轴位图像进行分析诊断。常因腰骶部移行椎给腰椎及腰椎间盘准确定位带来困难，从而给临床治疗，尤其是介入及手术治疗带来隐患和风险，甚至误导手术或介入治疗。文献报道，由于椎节判断错误而致减压范围错误的并不少见，尤其在腰椎有移行椎时，发生率约为6.2%[1，2]。本研究对我院2012年6月至2013年11月期间1291例不同病因行脊柱下胸段-腰骶区域螺旋CT扫描的三维图像进行分析，发现利用髂腰韧带正常起源来定位第5腰椎，可快速准确定位胸腰椎节段及腰骶部移行椎，现将结果报告如下。1资料与方法1.1一般资料受检者1291例，男722例，女569例；男女比为1.26∶1，年龄10～90岁（平均52.3岁），其中20岁以下28例，20～49岁530例，50～69岁582例，70岁及以上151例。临床症状为腰腿部不适891例（主要表现为腰骶部疼痛，部分病例向下肢放射，体检有压痛或叩击痛，直腿抬高试验阳性）；腰骶部外伤121例；腹部脏器疾病314例；体检35例。剔除病例：脊椎颈胸腰段融合畸形或半椎体畸形者；严重外伤多节段椎体粉碎性骨折者；多节段椎体骨质破坏及病理性骨折者；严重脊柱侧弯、旋转者。

1.2检查方法

1.2.1检查设备使用GE Light Speed VCT 128层螺旋CT扫描，扫描图像通过AW4.4或AW 4.5工作站进行多平面重组（MPR）重组及后处理重建，获得最大密度投影（MIP）、容积显示技术（VR）等三维图像。

1.2.2检查方法腰椎及腰椎间盘CT扫描采用侧位定位像定位，全腹部CT扫描采用胸腹部正位定位像定位，扫描条件为：120 KV，10～20 mA，扫描长度350～360 mm；后按相应部位制定扫描计划进行螺旋扫描，层厚、层距为5 mm，扫描条件：120 KV，400 mA，SFOV medium body；扫描图像进行MPR，重组图像层厚 0.625 mm，重组间隙0.625 mm。扫描区域最大涉及胸椎7～骶椎4椎体（T7～S4节段），对所有患者提取脊柱下胸至上骶段兴趣区进行分析。

1.2.3腰椎及椎间盘定位方法目前临床CT或MRI检查对腰椎节段的定位，一般采用临床常用定位法定位，必要时采用金标准定位法定位。（1）临床常用的定位方法有：a.自下而上计数法或椎间隙定位法[3，4]，根据矢状面图像将最下一节较宽大椎间隙定位为L5/S1间隙，或通过椎体的形态、骶岬角来确定L5椎体，然后自下而上计数椎体进行定位。b.自上而下计数法或肋骨定位法[3，5]，在排除双侧第12对肋骨发育不良或缺如情况下，结合轴位及冠状位图像中的最后一对肋骨来确定第12肋及第12胸椎，然后自上而下依次定位，以确定第5腰椎。c.依靠解剖特点、腰椎平片的传统辅助定位法，利用髂嵴上缘平对L4/5椎体间隙，及第3腰椎横突长、第4腰椎横突翘等传统方法进行辅助定位。（2）金标准定位：通过加拍全脊柱 X 线平片或透视下计数椎体节段，或脊椎肋骨CT重建法，从C1开始自上而下依次定位L5椎体。因操作步骤多，程序较为烦琐，故金标准定位一般用于可疑移行椎定位困难者。（3）以髂腰韧带作标志的定位方法：所有具备胸椎12～骶椎2（T12～S2节段）椎体扫描区域的患者，在横断、冠状、矢状位图像上观察髂腰韧带的正常起源、形态以及走行特点，用髂腰韧带确定L5椎体位置[3，4，6]，进而对胸腰椎节段定位，并判断是否有腰骶移行椎及腰肋的存在。2结果2.1患者CT扫描总体情况所有1291例，腰椎序列正常者1107例（计数不含腰肋患者），腰骶部移行椎184例（14.2%），其中骶椎腰化88例（6.8%），腰椎骶化96例（7.4%）。腰肋患者单独计数为276例；移行椎合并腰肋者36例。

2.2腰椎及椎间盘定位情况184例腰骶移行椎患者中，采用常用定位方法定位困难的，其中骶椎腰化88例中，8例定位困难；腰椎骶化者96例中18例定位困难；腰肋276例中，以合并移行椎者定位尤其困难，共22例。说明移行椎造成腰椎节段难以定位的情况较普遍，而腰骶部移行椎与腰肋并存则难度更大，且以腰椎骶化定位困难者尤为明显。

2.3正常与异常椎节典型影像图（1）脊柱正常序列，无肋骨变异图像：按临床常规定位法易于定位，以金标准定位法及髂腰韧带正常起源定位法定位结果均一致。见图1A～C。（2）移行椎腰椎胸化，L1双侧腰肋图像：双侧肋骨13对，L1胸椎化，第2～5腰椎节段正常。按临床常规各法定位，则可能判定为L5椎体骶化完全型，经过肋骨CT重建（患者为复杂外伤病人，做多部位扫描），可见双侧第13对肋骨（腰肋）较长，以金标准定位法及以髂腰韧带正常起源定位法进行定位，结果定位准确，一致显示为：L1胸椎化，L2～5腰椎节段正常。见图2A～C。（3）T12及L5椎体向尾侧移行、双侧第12对肋骨缺如图像：双侧肋骨11对，T12腰椎化，L5椎体骶化。按临床常规各法定位，则可能判定L5椎体为正常节段，经过颈胸段脊椎及肋骨CT重建（该患者为腰背痛病人，做腰椎间盘及胸部螺旋CT扫描），可见双侧只有11对肋骨，第12对肋骨缺如；以金标准定位法及以髂腰韧带正常起源定位法进行定位，结果定位准确、一致：T12腰椎化，L5椎体骶化完全型。见图3A～E。endprint

图1脊柱正常序列，无肋骨变异：双侧肋骨12对，第1对肋骨平对T1，多发肋骨骨

折；双侧髂腰韧带连L5横突于髂嵴后内侧。A：VR像；B：冠状位；C： 轴位。

图2移行椎腰椎胸化，L1双侧腰肋：双侧肋骨13对，第1对肋骨平对T1，L1双侧

腰肋；双侧髂腰韧带连L5横突于髂嵴后内侧。 A：VR像；B：冠状位；C：轴位。

图3L5椎体骶化及T12腰化、双侧第12对肋骨缺如：双侧肋骨11对，第1对肋骨

平对T1， L5椎体骶化；双侧髂腰韧带连L5横突于髂嵴后内侧。A：VR像；

B：VR像；C：冠状位；D：轴位；E：矢状位。

2.4以髂腰韧带正常起点定位L5分析本文CT扫描所见1291例髂腰韧带均正常起源于L5横突。通过脊柱、肋骨CT重建，以金标准计数腰椎节段可见，不论是图1（脊柱正常序列，无肋骨变异），或者图2（移行椎腰椎胸化，L1双侧腰肋）及图3（移行椎L5骶化及 T12腰化、双侧第12对肋骨缺如），也即是无论脊椎正常序列或胸腰骶移行椎病例，髂腰韧带均正常起源于L5横突。对用目前常用的定位方法定位有困难、与临床意见不一致的50例怀疑存在胸腰段移行椎的病例，通过髂腰韧带来确定L5椎体位置，进而对腰椎节段定位，判断是否有腰骶移行椎及腰肋的存在；结合临床诊断，准确率为100%。3讨论腰椎间盘突出症是常见病、多发病，正常人群中有6%骶椎腰化者同时伴有腰椎胸化，而2%的腰椎骶化者可同时伴有胸椎腰化[7]。移行椎是常见的脊椎变异，其发生率文献报道不一，国内有报道腰骶移行椎正常发生率为8.0%～15.8%[8]，而国外学者Nardo L等的研究显示腰骶移行椎的发病率约为181%[9]，Lee等的研究发现移行椎的发病率约为238%[10]，发生率差别较大的原因可能与各研究取材不一有关。本组病例腰骶部移行椎的发生率为142%，结果介于上述结果之间。目前学者达成的共识是：腰骶部移行椎、腰肋是很常见的变异。腰椎间盘疾病是极普通的疾病，而腰骶部移行椎的存在是腰椎间盘疾病的重要致病因素之一。由于腰部外伤甚为多发，而腰骶部皮肤病神经损伤的节段定位也较为常见，所以，对于这些病人而言，胸腰骶椎节段的准确定位显得极为必要。

文献指出，在人体脊柱33个椎体、5个移行带中，完全正常者仅占40%；而在移行椎患者中，颅侧移行占20%，尾侧移行占34%[11]。本组病例支持尾侧移行的发病率较高。图2及图3病例为脊椎不同节段移行，但这些情况下如果不仔细观察，而是应用常规定位法定位T12椎体时，极易造成共同的假象：正常脊椎序列，从而导致错误定位。而尾侧移行还有一个特点是第4腰椎横突长[11]，本组病例CT影像所见与之相符；故此，依靠解剖特点、腰椎平片中的传统辅助定位法，并通过螺旋CT扫描的正位或侧位定位像来进行腰椎节段定位比较困难，即使通过MPR三维中位像来进行定位依然比较困难，据此判断是腰椎骶化或骶椎腰化显然不准确。

髂腰韧带位置恒定，其正常起点可作为定位第5腰椎的依据。髂腰韧带的形态多样，目前分型不一，有的学者分为四型[12]：双束Ⅰ型、双束Ⅱ型、单束型及少见类型；而有的只分为两型[3，6]：双束型及单束型，所占比例约为83%及17%[6]，两束间间隔脂肪组织。但各位学者的结论一致：髂腰韧带正常起源于第5腰椎横突，止于髂嵴后内侧或髂后上棘，认为可以通过寻找髂腰韧带正常起点来定位第5腰椎。而从影像学髂腰韧带的定位作用来说，我们也支持两型分类的观点。髂腰韧带在横断位、冠状位及斜矢状位上极易辨认，其形态的观察与多位学者的研究相符。横断面观大多数髂腰韧带厚而坚韧，分前后两束，前束较纤薄，向外侧走行止于髂棘后内侧缘，后束较粗短，呈顶角向内的平面“尖塔状”或窄幅放射状向外后侧走行，止于髂后上棘内侧骨面；冠状位上髂腰韧带前、后束均呈顶角向外上的平面“尖塔状”指向髂棘，或尖端指向髂棘，底边与L5横突相连的类三角形改变。矢状位上其前束呈薄条带状或小点状，后束呈宽厚条带状或小结节状[6]。我们认为髂腰韧带于斜矢状位较正矢状位易于观察，斜矢状位上其形态与冠状位相似但尖端略呈浅弧形下弯，止于髂后上棘，而正矢状位则呈迂曲点条状、带状或结节状为常见。髂腰韧带具有稳定腰椎、维持其中立位的作用。由此可见，对于胸腰骶单节段移行椎或合并多节段移行椎难以定位时，倘若以传统金标准进行定位，需加行全脊椎片或透视，或CT肋骨重建后方得以获得腰椎准确节段，这种方法费时费力又增加成本，还增大患者的受射剂量；而通过观察髂腰韧带的正常起源及位置对腰椎节段进行定位简单易行且定位准确。我们对50例怀疑存在胸腰段移行椎的病例，通过髂腰韧带来确定L5椎体位置，进而对腰椎节段定位，判断是否有腰骶移行椎及腰肋的存在，并结合临床诊断，准确率为100%。与赵珑等人采用全身PET-CT检查的237例患者为研究对象的研究结论基本一致[4]。

综上所述，髂腰韧带位置恒定，在螺旋CT三维横断、冠状面上均能清晰显示，形态虽多样，但特点分明。因此，以髂腰韧带正常起点定位第5腰椎可以简化胸腰移行椎等患者的定位困难，是胸腰骶部移行椎节段定位的可靠依据，大大降低了影像科医师的阅片难度，提高工作效率，具有很高的临床应用价值。 参考文献[1] 贾连顺.腰椎手术在外科干预中的错误与教训[J].中国矫形外科杂志，2011，19（15）：1307-1310.

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（收稿日期：2014-09-30修回日期：2015-02-04）

（编辑：潘明志）endprint