摘要:公立医院实行药品零差率，目的是改变公立医院“以药补医”的生存方式，缓解“看病贵，看病难”现象，使“百姓得实惠，医院得发展，政府得民心”。本文就实行药品零差率的必要性、存在问题及对策进行相关探讨。

医疗改革涉及民众、医院、政府三个群体，关系到国家稳定、社会和谐、群众健康、医院生存。实行药品零差率政策是新医改方案中最引人注目的亮点，目的是将占90%的公立医院摆脱“以药补医”的局面，它将直接改变公立医院的生存方式和发展模式。公立医院如何应对新的生存方式和发展模式的变化，是医院管理者必须面对的现实问题。本文就实行药品零差率的必要性、存在问题及对策进行相关探讨。

一、实行药品零差率的必要性

(一)实行药品零差率是公立医院健康发展的需要

长期以来中国公立医院生存和发展的主要资金来源由药品销售加成、医疗服务收费和政府财政补贴三部组成，而政府的财政补贴仅占医院运营总成本10%以下。在财力不足的计划经济时代，药品加成政策发挥了积极作用，但在市场经济体制下，药品加成政策扭曲了医疗行为，加重群众负担，成为人民群众和医务人员最不满意的突出问题之一。更为严重的是“以药补医”已经演化成“以药腐医”，腐蚀了医疗卫生队伍，严重损害党和医疗卫生队伍的形象，成为医疗卫生领域必须革除的机制性弊病。取消“以药补医”，建立科学补偿机制，是深化医疗卫生改革的必然要求，是广大人民群众和医疗卫生工作者的共同愿望，是从根源上切断医院、医生共同利益链，遏制和解决医药领域商业贿赂的有效途径，真正实现公立医院回归公益性，促进医药卫生行业健康持续发展。

(二)从政策层面上看，全面推行药品零差率势在必行

2009年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出：改革药品价格形成机制，严格控制药品流通环节差价率，合理调整政府定价范围，改进定价方法，推进公立医院补偿机制改革，加大政府投入，完善公立医院经济补偿政策，逐步解决“以药补医”问题。根据文件精神，各地开始在基层卫生机构实施药品零差率的试点工作。2011年多省份启动了县级公立医院试点改革，破除“以药补医”机制，推行药品“零差率”政策，以此来缓解“看病贵、看病难”的问题。2012年财政部根据实际需要，印发新的《医院财务制度》和《基层医疗卫生机构财务制度》，其中对“药品核算”做出新的规定：“由原零价核算改为进价核算”，为公立医院全面推行零差率创造条件。2014年国务院办公厅关于《医药卫生体制改革2014年重点工作任务》中明确提出：建立科学补偿机制，破除“以药补医”、取消药品加成、调整医疗服务价格和增加政府投入、加强医院成本控制管理、节约运行成本等多方共担方式补偿。浙江等省份对所有公立医院全面实施药品零差率。国办发〔2015〕38号《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》进一步明确提出：破除以药补医机制，试点城市所有公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成。从国家一系列政策及改革措施来看，公立医院全面推行药品零差率势在必行，公立医院“以药补医”的生存方式将彻底改变，各公立医院必须不折不扣执行。

(三)实行药品零差率是全面降低患者医疗费用的需要

目前大多数公立医院药占比在40%以上，以内科为主的传染病医院比例更高，如我院2014年药占比约53%，其他城市以纯内科为主的传染病医院则更高。要缓解人民群众“看病贵、看病难”的问题，必须全面降低患者的医疗费用，而降低药品费用则更为重要。目前药品价格虚高已成为一种普遍现象，国家实行“药品零差率”政策的直接目的是解决药品价格虚高现象。从2009年起，政府办基层医疗卫生机构全部实施基本药物零差率的实践看，确实有效降低了患者医疗费用。

二、实行药品零差率后面临的问题

(一)实行药品零差率后医疗费用的控制

一方面，要真正切断医院和药品销量之间的直接利益，消除医生和药商之间的利益链、控制药品费用，政府只有理顺厂家—公司—医院三者关系，从源头上挤掉虚高“水分”，才能有效抑制药品回扣，使不正之风无从产生。若政府没有建立相应配套措施，遏制虚高药价，那就没有真正降低患者费用。另一方面，实行药品零差率后医院收入必将减少，医院要发展，必将寻找新的收支平衡点，医院会把创收压力转移到治疗费、手术费、检查等项目上，仍会导致过度医疗行为出现，使患者负担不但没有减轻，反而会有“看病越来越贵”的感觉。

(二)实行药品零差率后医院、医务人员的利益

医院作为一个经济实体，每项活动需要成本支出，取消药品加成必将影响医院总体收入水平。以我院为例，2014年药占比约53%，2014年药品加成收入约1500万元。取消药品加成国家虽然通过调整服务价格和增设药事服务费、增加政府投入等方式对公立医院进行补偿，但由于受各方条件制约，事实上并不能完全补偿到位。医院在减少了药品收入和补偿不到位的情况下，发展将会受到影响，医护人员收入也会受到影响。如果各方受损利益得不到弥补，医院和医务人员积极性得不到很好发挥，将会影响此次医改的质量。

(三)实行药品零差率后药品采购

2015年6月1日起取消药品政府定价，药品价格主要由市场竞争形成。同时，政府鼓励可结合实际进行省际跨区域、专科医院等联合采购。如何在保障药品质量和用药安全下，确保药品价格是科学的、合理的是各方必须面对的问题。医院作为参与药品价格确定的重要一方，必然在价格确定上占主导地位，然而影响药品价格形成因素是多方面的，既有市场因素也有非市场因素，由于信息不对称，要真正确定合理的、科学的药品价格有一定的难度。

三、如何应对实施药品零差率后对公立医院的影响

(一)积极响应国家医疗改革政策，做好各种补偿方式的应对工作

一方面，随着公立医院改革深入，国家对医院补偿方式和机制的多样化，医院应做好各种补偿方式的准备工作，要认真研读政策，充分利用医院大数据进行科学分析，为相关部门定价提供数据支持。在医疗保险支付标准核定中，坚持成本定价法原则，建立成本核算体系，以医院成本数据为支撑，争取参与定价、谈判的话语权。另一方面，为了让患者感受到政策带来的利益，在做好政策宣传工作的同时加大医务人员对政策的执行力，遵循公立医院公益性的原则，破除公立医院逐利机制，寻求新的业务增长点。

(二)积极参与药品招标采购，控制医药费用

一方面，取消药品加成并不是不需要关注药品价格，医院作为引导药品价格形成主体的其中一方，必须参与药品交易价格确定，争取话语权；完善采购机制，落实公立医院药品集中采购办法，根据药品特性和市场竞争情况，实行分类采购。另一方面，取消药品加成后，切断了医院用药积极性，破除了“以药补医”机制，但并没有切断医生在促销环节上的利益，仍会出现大处方、拿回扣等现象；医院仍存在通过提高其他收费弥补药品差价损失的动力，局部医药费用仍会出现不降反长的情况。因此，必须进一步完善相关制度，切实加强对医院和医务人员的教

育、管理，严格执行各项控费措施。

(三)加强公立医院精细化管理，开源节流

公立医院实行药品零差率后，在财政投入难以完全弥补医院运行成本时，医院必须摒弃“等、靠、要”的依赖思想，改变发展战略，在管理上下功夫，提升管理内涵，开源节流。加强医务人员行为管理，通过实施单病种质量控制、临床路径管理和处方点评等管理，建立一套合理用药、规范检查、合理治疗、降低成本支出的措施；加快医保资金回笼，开展多渠道的筹资，缓解医院资金使用压力；提高库存物资周转率，最大限度减少流动资金的占用；充分利用医院有效的医疗资源，开展多种方式的医疗合作项目，增加收入、减少支出。

(四)完善医院内部控制，加强财务监督

公立医院必须建立决策、执行、监督相互分工、相互制衡的权力运行机制，完善内部控制监督体系,其中完善财务监督更是重中之重，以确保国有资产的安全、完整。财务人员应充分发挥其专业特长，针对医院内部控制中薄弱环节及关键控制点，充分利用大数据进行事前预测、事中控制、事后分析，为医院各方决策提供科学、准确、有效的数据支持。

(五)构建适合医院自身特点的绩效薪酬制度，充分调动医务人员积极性

实行药品零差率后，对医务人员的收入分配将会有较大调整，医院会担心自身发展受影响，医务人员更是担心待遇受影响，这些都将影响医务人员积极性的发挥，影响医疗服务质量和医改进程。为了充分调动医务人员参与改革的积极性，医院必须关心医务人员的切身利益，尊重医务人员的劳动，通过建立健全符合自身特点的收入分配激励约束机制,加大对以医生为核心的分配倾斜力度，充分发挥经济杠杆作用，体现多劳多得、优绩优酬，合理拉开收入差距，有效调动医务人员的积极性，激发医务人员工作热情。