刘维 张迪 吴沅皞

1 病例摘要

患者，女，54岁，主诉“反复口干、鼻干3年，舌干半年”于2013年12月就诊于本院风湿科门诊。患者于2010年11月因绝经后出现口干、鼻干症状，未引起重视，未进行系统诊疗。2年半后新增舌干症状，遂就诊于某西医院，予激素和免疫抑制剂(具体不详)治疗1月余，效果不佳，出现血脂升高、胸闷不适等症状，遂停药。实验室检查:血尿便常规、肝肾功能均阴性;血沉9 mm/h、C-反应蛋白 ＜3.19 mg/L、类风湿因子＜9.94 IU/mL、抗链球菌溶血素O 59 IU/mL、免疫球蛋白 A 2.49 g/L、免疫球蛋白 M 1.88 g/L、免疫球蛋白E ＜17.3 IU/mL、补体 C3 1.35 g/L、C4 0.238 g/L;总胆固醇8.17 mmol/L、甘油三酯 3.43 mmol/L;ANA 阳性，均质型1∶200，其余抗体均阴性;免疫球蛋白G 19.7 g/L，示稍有升高。现症:口干、鼻干、舌干，吞咽干性食物需用水送服，伴牙龈肿痛，自诉平素易烦躁，时有五心烦热、胸闷，无关节疼痛、雷诺症状，纳可，寐差，易醒，难以入睡，大便稀，每天1～2次，小便调，舌暗红苔少，中有裂纹，脉弦细数。根据相关症状、体征及实验室检查，现代医学诊断:未分化结缔组织病(undifferentiated connective tissne disease，UCTD)。中医诊断:痹病，阴虚热毒证。治则:滋阴润燥，清热解毒，予以清燥救肺汤加味。处方:桑叶20 g、麦冬20 g、沙参10 g、石斛10 g、荷叶 10 g、石膏 30 g、白花蛇舌草 30 g、炒酸枣仁 30 g、炒白术30 g、丹参10 g、甘草6 g。7剂，每天1剂，水煎服。

二诊:口干、鼻干、舌干症状缓解效果不佳，故前方基础上麦冬加量至30 g，石斛加量至20 g，另加天冬20 g，以加强滋阴润燥之效，更好地缓解干燥症状。7剂，每天1剂，水煎服。

三诊:大便质常，寐安，故减炒白术、炒酸枣仁，另加陈皮10 g，以理气健脾，脾主运化水液，且气行则津液得以运化，使津液化生有力，以濡养机体。7剂，每天1剂，水煎服。

四诊:易烦躁、五心烦热之症消失，故减石膏，以防石膏大寒之性，日久寒凉伤胃。7剂，每天1剂，水煎服。诸症好转，嘱随诊加减，巩固疗效。

患者3个月后(2014年2月)复查实验室指标示:抗核抗体由阳性转为弱阳性，余指标均正常。患者病情稳定，遵医嘱继服汤药随证治疗3个月。6个月后(2014年5月)再次复查实验室指标示:抗核抗体由弱阳性转为阴性，余指标均正常。

2 讨论

未分化结缔组织病是指具有一项以上的典型结缔组织病症状或体征，伴有一项高滴度的自身抗体(如抗核抗体)阳性，但不符合任一种特定结缔组织病的诊断分类标准，例如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等［1］。在未分化结缔组织病中，若自身抗体的产生减少或清除增加，免疫印迹技术会检测到其滴度降低或由阳性转为阴性，提示病情好转或稳定［2-3］。

患者在院外的西药治疗，造成了血脂升高、心脏不适等不良反应，对病情改善也没有明显的作用。患者现症只有口干、眼干、舌干症状，尚未出现关节疼痛、雷诺等血管炎表现及心、脑、肺、肾等脏器损害，且除了抗核抗体，其他抗体也未出现阳性，处于UCTD早期［4］，适用纯中药治疗，以此改善患者症状和体征，提高患者生活质量。

2.1 辨证治疗

患者，女，54岁(绝经后)，正值天癸已竭，肝肾阴亏之期，《素问·上古天真论》曰:“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”天癸已竭之时，冲任空虚，正气抗邪力量薄弱，故邪气乘虚而入，损伤气血津液，而致阴津耗损、气血亏虚，内燥而生，正如《素问·阴阳应象大论》所曰“燥胜则干”。女子以肝为先天，“肝开窍于目”，肝血匮乏则两目干涩;“脾开窍于口”，口腔为脾之外候，《素问·宣明五气论》曰“脾为涎”，脾阴不足则可见口舌干燥等症。朱丹溪在《格致余论·阳有余阴不足论》中提出“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴气为血，故气常有余，血常不足”，《素问·阴阳应象大论》曰“年四十，而阴气自半”。以上均提示阴常不足是人体的正常生理倾向，在此基础上后天失养、嗜食肥甘厚味、情志不畅等社会心理因素皆易耗伤阴液，使阳更盛，阴愈虚，互为因果。日久患者脏腑功能失调，蕴热酿毒，灼津炼液，故可见牙龈肿痛，烦躁不安，舌暗红少苔，有裂纹，脉弦细数，均为阴虚热毒之象，故治以滋阴润燥、清热解毒。

明代喻昌曾创制著名的清燥救肺汤，今以其为基，取霜桑叶得金气而柔顺之意，透邪外出，石膏禀清肃之气以清内热;麦冬、沙参、石斛、荷叶养阴润燥;白花蛇舌草清热解毒;炒酸枣仁养阴血而安心神;炒白术健脾益胃，因“脾为后天之本”“五脏六腑皆禀气于胃”，且脾主运化水液，脾胃功能的强弱与疾病的疗效、转归、愈后有密切关系;久病入络，丹参治以活血通络;甘草调和诸药。本方宣中有清，清中有润，治节有权，标本兼治，效果颇佳。

2.2 治疗体会

根据多年临证，笔者深深体会到痹病的病因及临床表现多与“毒”相关。“毒”是脏腑功能和气血运行失常致体内生理或病理产物不能及时排出，蕴积体内过多，以致邪气亢盛，形体败坏而转化为“毒”，其侵淫人体，致人体阴阳失衡，诸病皆起，即所谓“热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”［5］。国医大师路志正在其临床经验中指出人们往往只注意风、寒、湿、热诸邪，对痰、瘀、燥、毒易于忽视，致使疗效不佳，病症时作时止［6］，因此，在治疗上非单纯从患者之口干、眼干之表现入手，而是更加考虑到燥、毒的存在，详审细辨，随证施治，治以润燥护阴、清热解毒之法，水到渠成，从而提高疗效，缩短病程。为避免未分化结缔组织病逐渐向结缔组织病演变，保护人体脏器，有必要进一步探讨安全有效的干预措施。

［1］LeRoy EC，Maricq HR，Kahaleh MB.Undifferentiated connective tissue syndromes［J］.Arthritis Rheum，1980，23(3):341-343.

［2］Pahor A，Krajnc I，Gorenjak M.The clinical significance of antinuclear antibodies in connective tissue disease［J］.Wien Klin Wochenschr，1998，110(9):338-341.

［3］Wollersheim H，Thien T，Hoet MH.The diagnostic value of several immunological tests for anti-nuclear antibody in predicting the development of connective tissue disease in patients presenting with Raynaud＇s phenomenon［J］.Eur J Clin invest，1989，19(6):535-541.

［4］苏厚恒.未分化结缔组织病［J］.山东医药，2010，50(47):109-110.

［5］刘维.毒痹论［J］.中国中医基础医学杂志，2007，13(1):15.

［6］路志正.路志正医林集腋［M］.北京:人民卫生出版社，2009:119-123.

(本文编辑:董历华)