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论窠囊

2015-03-20杜松胡镜清卢红蓉

环球中医药 2015年8期

杜松胡镜清卢红蓉

近年来，随着对常见病、慢性病病因、病机认识的深入，痰瘀互结逐渐成为中医理论与临床关注的重点与热点。中医经典文献中有很多有关痰瘀互结的记载，其中有关“窠囊”的论述尤为独特。许叔微、朱丹溪、喻嘉言、何梦瑶等医家分别从不同角度对窠囊的形成、窠囊的具体致病特点、诊疗方药等方面进行了深入的阐述，对研究痰瘀互结证之病因病机有一定的启发。本文基于古代文献，试对窠囊之渊源、病因病机、病性、临床表现及治疗等作一梳理。

窠囊之说，最早来自于宋代许叔微所提出的“湿痰、痰饮成癖囊”说，并在《普济本事方》中记载了用单味苍术治疗窠囊的经验。许叔微说:“予生平有二疾，一则脏腑下血，二则膈中停饮。”而针对这个“膈中停饮”之证，许叔微以自身经历描述说:“始因年少时夜坐为文，左向伏几案，是以饮食多坠向左边，中夜以后稍困乏，必饮两三杯，既卧就枕，又向左边侧睡。”［1］认为是因自己喜左侧伏案工作导致饮食多坠向左边，加上喜深夜饮酒，又喜左侧卧睡，日久出现了肠中漉漉有声、胁痛、饮食殊减、十数日必呕数升酸苦水等症状，用补泻诸法均无效。许叔微认为，这属于“癖囊”之疾，他说“已成癖囊，如潦水之有科臼，不盈科不行，水盈科而行也，清者可行，浊者依然停，盖下无路以决之也”。应该用“燥脾以胜湿，崇土以填科臼”的方法，所以弃诸药而不用，单用一味苍术，三月而疾除，甚至还祛除了“目昏眩”之症。而针对苍术过于温燥之性，许叔微认为可加服“山栀散一服，久之不燥矣”。许叔微有关“癖囊”的论述，在《丹溪治法心要》中被朱丹溪引用:“用苍术治痰饮成窠囊，行痰极有效，痰挟血遂成窠囊。”［2］丹溪将许叔微的“痰成癖囊”之说与瘀血联系，首次明确提出了“痰挟瘀血”的观点，也就是痰瘀相关学说，并将其应用到临床诊疗中，遂成“窠囊”一说。

1 窠囊的理论基础

1.1 窠囊形成的基础—痰瘀同源互化

痰和瘀，均为阴邪，同气相求，相互影响，常常痰瘀同病。痰乃因脏腑气化功能失调，水液代谢障碍而导致体内津液停聚所形成稠浊而黏滞的病理产物，所以痰的形成与津液的代谢异常相关;而瘀即指瘀血，瘀血的形成与血液运行的异常相关，所以痰与瘀的关系，归根结底是津与血的关系。津血原本同源，皆由中焦脾胃对饮食物进行消化吸收而产生，皆源于饮食水谷的精华之气，而津和血均通过五脏的输布而循行于人体的全身上下，共同滋养周身脏腑组织器官。血行脉中，津行脉外，两者相互为用，互为补充。所以痰滞则血瘀，瘀滞亦可加重痰阻，最后形成痰瘀同病，两者在病理上相关，可以相互转化，相兼为病。痰瘀之间这种同根同源的关系，是窠囊之所以形成的理论基础。

1.2 影响窠囊形成的因素

对于窠囊的阐述首推朱丹溪，其在《局方发挥》中对影响窠囊形成的致病因素和窠囊形成的具体过程进行了分析，提出“自气成积，自积成痰。痰夹瘀血，遂成窠囊”。他认为凡病之初起，均起于微端，《局方发挥》中说:“夫气之初病也，其端甚微，或因些少饮食不谨，或外冒风雨，或内感七情，或食味过厚，偏助阳气，积成膈热，或资禀充实，表密无汗，或性急易怒，火炎上以致津液不行，清浊相干，气为之病。”［2］是属于“气之为病”，病多较轻浅，出现“或痞，或痛不思食，或噫腐气，或吞酸，或嘈杂，或膨满”等病证。而因为误治或延误治疗，或七情内伤等原因，病情反复发作延蔓，“自气成积，自积成痰，此为痰，为饮，为吞酸之由也，良工未遇缪药，又行痰挟瘀血，遂成窠囊”。说明丹溪认为痰瘀互结的因素有以下两个方面:一是其形成主要与外感、内伤、饮食不节等因素密切相关;二是其形成和发展与病程的迁延、病理因素的互相影响、误治等有关。

1.3 窠囊的病机关键

气血津液运行失常是窠囊的关键环节。“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”。首先，气的运行失常，会影响津液和血液的代谢异常，从而导致窠囊的形成;另外，无论是外感寒热之邪，或病性的虚实，也可以导致气的运行失常，间接造成窠囊的形成。提示临床在治疗窠囊之为病时，除了痰瘀同治方药之外，应注意行气理气，调畅气机。痰瘀之间可以互为因果，互根互生，同时，痰瘀互结，聚而不行，则必生热，热又耗伤精津而加重痰瘀之证，所谓汁沫与血相搏，凝聚不得散而积成，故痰滞碍血可致血瘀，血瘀湿滞则致痰凝。临床上可见先有痰而后有瘀者，也有先有瘀而后有痰者，或同时痰瘀互结者，均可致窠囊。

2 窠囊的特点分析

2.1 窠囊的具体形态

清代医家喻嘉言在《寓意草》中对于窠囊的具体形态进行了描述:“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难。”［3］在前人的基础上，喻嘉言对于窠囊作了进一步的发挥与阐说，明确了窠囊的性质和特点，使之可以被理解并具有了一定的理论和临床价值。

2.2 窠囊具有“病位”的概念

喻嘉言还首次明确赋予了“窠囊”以病位的概念。其在《寓意草·论浦君艺喘病症治之法案》中说:“而肺中之窠囊，实其新造之区。可以侨寓其中，转使清气逼处不安，亦若为乱者然。如寇贼依山傍险，蟠据一方，此方之民势必扰乱而从寇也。”［3］其中从“肺中之窠囊，实其新造之区，可以侨寓其中”可以看出，喻嘉言之论“窠囊”有病位之义。清代医家张璐也在《张氏医通》中说:“血肉之味，蕴酿为痰为火，变动为咳为喘。其在平居无恙之时，贮积窠囊之中，或时有所触发。”［4］说明在当时中医学已经有了“病灶”的概念，对临床诊病有一定的意义。

2.3 窠囊之为病迁延难治

历代医家在论述窠囊时，都突出强调了窠囊之为病的顽固性、病程的迁延性和难治性。朱丹溪在《丹溪心法》中说:“痰病久得涩脉，卒难得开，必费调理。”喻嘉言在《寓意草》中说:“任行驱导涤涌之药，徒伤他脏，此实闭拒而不纳耳。究而言之，岂但窠囊之中，痰不易除。即肺叶之外，膜原之间，顽痰胶结多年，如树之有萝，如屋之有游，如石之有苔，附托相安。”非常形象地说明了窠囊之中，痰不易除，为药石难治之所。同时，他也生动形象地指出:窠囊所病之处，必“民势必扰乱而从寇”，窠囊之所以难治，是因为“任行驱导涤涌之药，徒伤他脏，此实闭拒而不纳耳”。这些论述均赋予了“窠囊”更加广泛的理论意义，对前人所提出的理论确有一定的发扬。而《张氏医通》中说:“病久而成窠囊，窠囊日久，必至生虫。”说明了窠囊之为病，具有病程长、病势迁延的特点。

何梦瑶在《医碥·卷之二·杂症》中提到:“有形之积，阻碍正气，故痛也。而亦有不痛者，日久则正气另辟行径，不复与邪相争，或邪另结窠囊，不碍气血隧道之故。此为难治，以药不易到也。”［5］提出有形之积，如食积、痰积、血积与邪结为窠囊之说，是对窠囊理论的进一步发挥。他认为积为有形之邪，可因食、因痰、因血等积滞而成，食积、痰积、血积成块后可阻碍正气，也可不阻碍正气，而与邪另结为窠囊，如果食积、痰积、血积与邪结为窠囊，则难治。其中尤为应该注意的是，何梦瑶提到，窠囊乃属“正气另辟行径”，不与邪争时另结而成，因为药物不容易抵达病所，所以难治，这对我们今天临床诊疗一些疑难病辨证有一定的借鉴。

3 窠囊的临床表现

窠囊既已形成，就会出现一系列的临床表现，朱丹溪将其形容为:“良工未遇缪药，又行痰挟瘀血，遂成窠囊，此为痞，为痛呕吐，为噎膈反胃之次第也，饮食汤液，滞泥不行，渗道蹇涩，大便或秘或溏，下失传化，中焦愈停。”说明“窠囊”形成而出现了痞、痛、呕吐、饮食不化、大便不调等一系列的症状，这些不同类型的临床表现也提示多种疾病可从窠囊论治，对今天临床有一定的启示作用。此外，《类证治裁·痃癖癥瘕诸积论治》中还说:“痛犹通连气血，不痛则另结窠囊。”指出窠囊之为病，可不痛。何梦瑶也说:“亦有不痛者，日久则正气另辟行径，不复与邪相争，或邪另结窠囊。”［6］这种观点独具特色，指出窠囊之为病有痛或不痛的特点，值得进一步探讨。

4 窠囊的治疗

《证治汇补·卷之五·胸膈门·痞满》中论到:“痰挟痰血，结成窠囊者。宜逐瘀行气。”［7］可作为治疗窠囊之为病的基本治法。在古代文献中，不乏对治疗窠囊的中药和方剂的记载，详述如下。

4.1 用于窠囊治疗的中药

许叔微最早提出用一味苍术治疗湿痰、痰饮成窠囊者。如《普济本事方》中说:“莫若燥脾以胜湿，崇土以填科臼，则疾当去矣。于是悉屏诸药，一味服苍术，三月而疾除。”除此以外，《古今医鉴·药性赋》中也说:“苍术发汗宽中，导窠囊积饮。”［8］《类证治裁》中也说:“苍术治痰饮成窠囊，行痰极效。”另有一些本草类著作中提出以五灵脂、白术、芫花、大戟、甘遂、白芥子等药物来治疗结于窠囊之顽固痰瘀，如《神农本草经疏》中论五灵脂:“凡心胸血气刺痛，妇人产后少腹儿枕块诸痛，及痰挟血成窠囊，血凝齿痛诸证，所必须之药。”［9］《本草蒙筌》中论白术:“入足经阳明太阴，消痰结窠囊，去胸中窄狭。”［10］而《本草求真》中论白芥子，也说其以辛温之性搜剔胁下皮里膜外之痰，则“无阻隔窠囊留滞之患矣”［11］。《时方妙用》中论竹沥:“以竹沥姜汁，可以透窠囊也。然内之浊痰，荡涤虽为得法，又必于潜伏为援之处，断其根株。”［12］此外，《本草纲目》中还提到了芫花、大戟、甘遂因其性逐水泄湿，“能直达水饮窠囊隐僻之处”，但要缓用，过剂则伤人真元。以上这些药物，可为今天辨证治疗痰瘀互结证提供一些借鉴。

4.2 用于窠囊治疗的方剂

古籍中有关窠囊诊疗的方剂多与痰瘀同治方有关，如朱丹溪多选用苍术之类以化痰，或用滚痰丸之类针对窠囊老痰以外，更选用四物汤加减化痰。《仁术便览》亦记载一方治疗挟血成窠囊，心下痞者，药用桃仁、红花、香附、大黄，上为末，每服四钱，酒下。此外，古籍中治疗窠囊之为病的代表方剂还有桂枝茯苓丸、神术散等，如《成方切用》中说:“桂枝芍药，一阳一阴，茯苓丹皮，一气一血，调其寒温，扶其正气。桃仁以之破恶血，消症癖。而不嫌于伤胎血者，所谓有病则病当之也。且症之初，必因寒，桂能化气而消本寒。症之成，必挟湿热为窠囊，苓渗湿气。丹清血热。芍药敛肝血而扶脾，使能统血，则养正即所以去邪耳。”［13］《成方切用》中记载了许叔微之神术散的组成和功效:“许学士神术散。苍术(一斤)、芝麻(五钱研浆)、枣五十枚，取肉捣丸，治水饮结成癖囊”。并进一步解释说:“水饮结成窠囊，非苍术辛烈雄壮，不能破之。加芝麻者，润其燥也。用枣肉者，补土以制水也。”

4.3 窠囊之临床应用

4.3.1 痞证《类证治裁·卷之三·痞满论治》论痞证时说:“痰挟瘀血，成窠囊，作痞，脉沉涩，日久不愈，惟悲哀郁抑之人有之，宜从血郁治。桃仁、红花、丹皮、香附、降香、苏木、韭汁、童便。”［6］论述了痞证辨为痰挟瘀血从窠囊论治的具体诊治要点。而通过检索CNKI等数据库发现，现代在诊疗痞证、郁证(血郁)中，几乎没有从窠囊论治的文献报道。因此，从窠囊论治痞证、郁证，应用痰瘀同治方药，化痰活血，行气导滞散郁，可为临床诊疗提供新的思路。

4.3.2 哮喘《时方妙用》中论哮喘与窠囊的关系说:“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窠结于肺膜，内外相应。一遇风寒暑湿燥火六气之伤即发，伤酒伤食亦发，动怒动气亦发，劳役房劳亦发。”［12］《张氏医通·卷四·诸气门下·喘(短气、少气、逆气、哮)》也说:“以浊气虽居于下，而肺之窠囊，可以侨寓其中，转使清气逼处不安。是虽以治火为先，然治火而不治痰无益也，治痰而不治窠囊之痰，虽治与不治等也。惟姜汁、竹沥，可以透窠囊耳。”［4］详细地分析了哮喘与窠囊的关系。这种观点在临床上被广泛应用，如现代也有学者认为“痰夹瘀血，结成窠臼，潜伏于肺”是哮喘反复发作的“夙根”［14］，并根据这观点提出“治痰治瘀”是哮喘急性发作期的主要治法，同时强调“治痰治瘀要以治气为先”。

4.3.3 痫症《病机沙篆·卷下》论痫症时提到，痫症可分为阴痫和阳痫，而阴痫是由本证属痰热者，过用寒凉药物治疗，损伤脾胃，病久则痰成窠囊，宜用厚朴丸治疗。《杂病源流犀烛·卷九·诸痫源流》中也说:“然而痫病日久，必成窠囊(宜厚朴丸)，窠囊日久，中必生虫(宜妙功丸)。”［15］从窠囊论治癫痫在后世癫痫治疗中应用的不多，但化痰开窍、活血化瘀为癫痫治疗的主要治法，所以从窠囊论治不失为癫痫论治的另一条思路。

4.3.4 癥瘕医家著作中，多篇在论及癥瘕之证时提到窠囊，如《类证治裁·卷之八·痃癖癥瘕诸积论治》中辨癥瘕:“统按前症，宜辨新久，有形无形，或痛不痛，动不动，在气在血，在胸胁，在少腹，在冲任，在肠外，在胞宫。新者易治，久者难治。痛犹通连气血，不痛则另结窠囊。”［6］《罗氏会约医镜》论癥瘕:“然又有痛与不痛之异:痛者联于血气，有所凝滞，气血行则愈，故痛者易治;不痛者不通气血，另结窠囊，药饵难及，故不痛者难治。”［16］认为成形而坚硬不移者为癥，无形而可聚可散者为瘕，治疗应以调气为先，或调或补，当分虚实。而其中不痛者，则属于不通气血，另结窠囊，为药物所难企及，是为难治。现代学者禀其说，将窠囊之癥瘕，也就是不痛之癥瘕与多囊卵巢综合征、不孕症等联系起来，认为不孕是因为“痰瘀阻滞胞中而窠囊内结则难以摄精受孕”，妇人痰湿内盛，邪与血结，阻塞气机，冲任失司，脾失健运，痰瘀内阻，窠囊滞于冲任，壅于胞宫、胞脉，以致不能成孕［17］。将窠囊及痰瘀互结理论应用于临床，并取得了很好的疗效。

5 结语

综上，窠囊作为一个比较有特色的中医理论名词，无论是在理论上和临床应用方面，经历代医家之发挥，形成了其独特的理论内涵。朱丹溪虽提出了“痰挟瘀血，遂成窠囊”，但他对于窠囊的具体特点、与痰瘀之间的关系等，并未明确说明。丹溪所说的“窠囊”，是否就是痰挟瘀血?抑或是指一种痰瘀共同存在的状态?或是指痰瘀生成后作为容纳痰瘀之所，也就是病位的概念?后世喻嘉言、何梦瑶等在此基础上有所发挥，并将其应用到具体疾病的临床诊疗中，形成较为完整的窠囊理论。此外，窠囊理论是痰瘀互结学说中比较重要的一部分，窠囊与痰瘀互结的关系是什么，通过文献整理，窠囊之为病的病因、病机、临床表现与痰瘀互结证并不完全一致，可以说，窠囊之为病，是痰瘀互结证较为特殊的类型之一，值得深入研究并将之与现代中医临床和科研相联系。

［1］宋·许叔微.普济本事方［M］.北京:中国中医药出版社，2007:46.

［2］元·朱丹溪.医学全书［M］.田思胜，主编.北京:中国中医药出版社，2006:349.

［3］清·喻嘉言.寓意草［M］.上海:上海科学技术出版社，1959:107.

［4］清·张璐.张氏医通［M］.太原:山西科学技术出版社，2010:52.

［5］清·何梦瑶.医碥［M］.北京:中国中医药出版社，2009:110.

［6］清·林珮琴.类证治裁［M］.刘荩文，主校.北京:人民卫生出版社，1988:466.

［7］清·李用粹.证治汇补［M］.太原:山西科学技术出版社，2011:216.

［8］明·龚信.古今医鉴［M］.达美君，校注.北京:中国中医药出版社，1997:30.

［9］明·缪希雍.神农本草经疏［M］.郑金生，校注.北京:中医古籍出版社，2002:658.

［10］明·陈嘉谟.本草蒙筌［M］.北京:人民卫生出版社，1988:31.

［11］清·黄宫绣.本草求真［M］.北京:人民卫生出版社，1987:119.

［12］清·陈修园.时方妙用［M］.福州:福建科学技术出版社，2007:48.