刘广彬

（东北财经大学，辽宁 大连 116023）

1 人口老龄化及经济后果

生活水平的提高以及更好的医疗条件导致了人口出生率的下降以及预期寿命的延长，我国逐渐进入老龄化社会.自上世纪80年代以来，我国人口的年龄结构中，0—14岁年龄人口比重一直下降，65岁以上人口比重持续上升，并于2000年我国65岁以上人口占全部人口的比重跨入7%的门槛，正式成为老龄化国家.2010年第六次全国人口普查显示我国65岁及以上人口为8.87%，较于五次人口普查上升1.91个百分点，2014年这一数据则为10.10%，这表明我国早已进入老龄化时期，并且老龄化程度日趋严重.

老龄化对经济的影响主要通过影响人口规模和改变人口年龄结构两种途径，影响劳动市场、需求结构、国民储蓄率、资本积累以及国民产出水平及其在不同人群，特别是工作者和非工作者之间的分配以及与这种分配相对应的制度安排.人口老龄化对经济的影响主要体现在几个方面：（1）劳动市场.老龄化将会显著地改变劳动年龄人口的规模和结构，进而影响经济增长和社会福利.人口老龄化对劳动力市场规模影响的后果即为经济依存率的增加.同时，人口老龄化将带来劳动力市场结构的影响.老龄劳动力比例的上升将会带来劳动市场流动性和适应性.流动性的下降将带来劳动市场在面对市场结构的变化时的适应能力下降，这种下降反过来将会带来经济结构调整的困难程度.（2）人口老龄化对资本形成、生产效率与人均收入的影响.如果人口增长率与技术进步速度之间存在正相关关系，那么人口增长速度的下降很明显将带来人均收入的下降.并且，由于资本深化使得资本产出比上升将降低资本的利润率，并且降低投资激励，从而降低经济的增长速度.同时，由于资本广化要比资本深化更为容易，所以资本深化的风险性也会降低投资的积极性，特别是还伴随着越来越低的利润率.（3）人口老龄化对私人消费和储蓄的影响.一方面，由于个人消费最终取决于人口老龄化对人均收入的影响，所以老龄化也会影响消费的水平和结构.另一方面，年龄是决定消费者偏好的重要因素，人口老龄化带来的年龄分布的变化将改变不同产品的相对重要性.教育、物流、娱乐以及房屋等持久性消费的重要性将下降，而食品、医疗服务等产品消费的重要性将上升.同时，如果老龄化改变了收入的年龄分布，那么老龄化必将影响总体的消费或者储蓄率.

2 人口老龄化与医疗费用增长

人口老龄化导致的多重的社会和经济影响，使得越来越大比例的产出将分配给老年人群，在社会保障领域意味着人口老龄化将带来相应支出的增加，比如人口老龄化可能导致医疗费用支出的迅速增加.这个推论极容易极易受到日常观察的影响并且符合我们的直觉.一般来说，随着人体的衰老，个人患病的概率将增加从而带来更多的医疗服务需求.将这种观察推而广之：随着在整个人口总量中老龄人口的不断增加，其所带来的医疗服务需求和医疗费用会不断增长，人口老龄化将导致极大的医疗费用支出压力.

比如2014年中国卫生统计年鉴中，我国2008年调查地区的年龄别医疗服务需求与利用的数据显示，从年龄别看，除了婴幼儿（0-4岁）时期，两周患病率和慢性病患病率都随着年龄的增长而增长，并且基本上呈现出一种递增的增长速度；相应地，两周就诊率和住院率也相应的提高，显示出随着年龄的增长，特别是到了老年之后，医疗服务需求以及医疗服务的利用都会随之增加，其产生的医疗费用也会相应增加.微观的这种现实观察以及推理似乎得到了宏观数据的验证.比如我国人口老龄化程度与卫生总费用、人均卫生费用、诊疗人次、入院人数等医疗费用和医疗服务等变量之间也存在着明显的正相关关系：我国65岁及以上人口占总人口的比重与卫生总费用、人均卫生费用以及卫生总费用占GDP的比例三个变量的相关系数分别为0.956411、0.957461和 0.82367.

3 人口老龄化导致医疗费用上涨

由上述现象和观察很容易得出一种被广泛认同的观点，即人口老龄化会导致医疗费用的迅速增长，相应的社会保障制度尤其是医疗保障制度将由于老龄化面临着财务可持续性的考验.在1999年以前，学术界的主流观点都认为老龄化将严重影响国家的社会、政治和经济，其中对医疗部门等社会保障领域的影响将极为严重.老龄化被认为是导致近些年人均医疗费用迅速增长的主要原因，并且随着老龄化趋势的继续，医疗费用将进一步增加.因为老龄化意味着社会上将有更多的老人从而需要更多的资源.随着老年人口的增加，一方面使得社会上工作年龄的人口比例下降，生产的少消耗的多；另一方面，在退休年龄既定和预期寿命延长的情况下，一个人一生中用于工作的比例相对更少，作为纯粹消费者的时间将更长.这两方面都意味着随着依存率的提高，工作年龄人员的税收负担和整个社会的财政负担将会更加沉重.究其原因，就在于年龄的增加带来了健康的恶化，生发各种疾病的可能性增加，并且恢复的速度减慢.因此，老年个体对医疗服务的需求和消费要比其他人要高得多，甚至可能高达四倍（Anderson GF和Hussey PS，2000）.比如，Brown(1987)的研究表明 65岁及以上人口的人均医疗费用是其他人口人均医疗费用的2倍.Barer等人(1989)的研究也表明65岁及以上人口的人居医疗费用是小于65岁人口的2.18倍，75岁及以上老年人的人均医疗费用是65-74岁老年人的1.26倍.

当老年人在医疗支出方面的特征推论到老年人整体时，人口老龄化与医疗保障制度的危机便联系起来了，随着人口老龄化的加剧，医疗保障制度的“系统老龄化”将不可避免，老龄化趋势将对医疗保障制度的持续性形成挑战.实际上，关于老龄化是否确实在宏观层面上导致医疗费用上涨的研究并没有得出肯定的结论，甚至究竟是什么因素导致了医疗费用的快速增长也存在着争议.比如，Gerdtham&Jonsson（2000）梳理了医疗费用的国际比较文献之后认为，相关的研究并没有得到老龄化导致医疗费用支出迅速增长的证据，相反，收入被认为是导致医疗费用上涨的核心因素.Getzen（1992）、OECD（2006）的研究支持了这种观点.他们对OECD国家1966-1988、1970-2002年间医疗费用的增长进行了考察，表明当收入变量既定时，无法得出老龄化对医疗费用的影响，其结论是OECD国家医疗费用的增长主要来源于这些国家GNP的增长.O'Connell（1996）则发现，人口的老龄化对一些国家的医疗费用具有影响，对另一些国家的影响则不显著，并且收入对医疗费用的影响也并不如文献中分析的那样重要，因此他推测存在一些无法观测到的国家特征影响了不同国家具有不同的医疗费用，并且这些因素会伴随着老龄化而加剧医疗费用的增长.

4 人口老龄化与医疗费用：年龄中性假说

对于老龄化与医疗费用之间显著的正相关关系，Zweifel、Felder和 Meiers（1999）提供了另一种观点.他们通过研究医疗费用支出与年龄变量之间的关系，发现65岁以上的人群中，其生命最后两年的医疗费用支出与年龄无关，死亡人群的人均医疗费用是其他人的7.1倍.因此他们认为，从横截面数据所观察到的年龄与医疗费用之间的正相关关系并不是两者之间真实关系的体现，只是由于更高年龄人群相对于更年轻人群而言，其距离最终寿命更近而已.随着年龄增加而导致的医疗费用的增加是由于年龄别死亡率随着年龄增加而提高.因此，年龄的增加并不必然导致医疗费用的上涨，医疗支出水平并不是取决于年龄，而是取决于人的剩余寿命.年龄作为一个单独变量并不能够很好地预测医疗费用支出，医疗费用的增长是剩余寿命的函数，年龄在宏观层面上对医疗费用支出的影响应该是有限的.这种认为年龄与医疗费用增长之间非因果关系的观点即为年龄中性假说，其认为对医疗费用增长中年龄因素过多、错误的关注将使得我们在应对老龄化以及社会保障制度的挑战中决策错误.

为了验证这一假说，他们利用瑞士医疗保险微观面板数据，将样本在生命最后两年和五年的医疗费用变量纳入分析，探究医疗费用支出的决定因素.其分析分为两步，即第一步检测是否有医疗费用的支出，第二步分析正的医疗费用支出.计量分析结果表明，相对于平均74%的发生正医疗费用的概率，年龄变量的边际效应仅是增加了0.026个百分点.而第二步分析的结果表明，一旦剩余寿命变量得到控制，则65岁以上的个体的医疗费用支出则与年龄几乎无关（年龄变量依然显著，但是数值很小，年龄对医疗费用的影响不大）.因此他们认为，由单个老年人医疗费用更高进而推导出人口老龄化必然导致医疗费用总量迅速增长是一个“合成谬误”，即认为个体上正确的事情在总体上也必然正确的谬误.这种观点的含义是，医疗费用只与寿命有关系，不管是死亡发生在60岁还是90岁，与具体的年龄关系不大.在微观层面，年龄的增长不是导致人均医疗费用增长的主要原因.在宏观意义上，即使假设人均医疗费用不变，老龄化导致老年人口比例提高，临近死亡的人数比例增加，其医疗费用支出将会增加，但是如果预期寿命延长，人口老龄化并不必然带来相应的医疗费用的增长.改进的分析模型再次证明了Zweifel等人提出的年龄中性假说.比如 O’Neill等人（2000）证明，死者在生命最后一年所发生的医疗费用都远远高于其他人，但是这种现象在不同年龄段中没有统计意义上的差异，从而证明医疗费用更多地与剩余寿命相关而不是与年龄相关.Felder et al.（2000)甚至发现，如果控制了剩余寿命变量，随着年龄的增加医疗费用支出甚至是下降的.Zweifel和 Felder、Werblow（2004）、Werblow、Zweifel和 Felder（2007）通过争议更小的分析方法，对医疗费用与年龄之间的关系得出了与此相同或者相近的观点.

但是，近年来不断有学者提出相反的证据，认为年龄中性假说高估了剩余寿命对医疗费用的影响，老龄化依然是导致医疗费用增长的重要因素.比如Westerhout（2006）认为，Zweifel等人关于年龄对于医疗费用是完全中性的，并认为这一判断不仅适用于老年人而且还适用于年轻人的观点太过绝对，他认为年龄中性假说更多的适用于老年人，对于那些距离最终寿命还很远，但是仍然随着年龄的增加而增加医疗服务需求的现实解释能力不足，所以Westerhout认为更为保守的说法更为合适，即剩余寿命变量是解释生命最后几年的医疗费用的重要变量，但是年龄始终特别是对于年轻人的医疗费用是一个重要的变量.Colombier&Weber（2011）利用宏观数据从人均医疗费用的角度对年龄中性假说的宏观命题进行了检验，发现死亡率并不是决定医疗费用的主要因素，相对于死亡率，患病率可能是一个更为重要的变量，但是年龄因素被证明仍然是影响人均医疗费用的最主要的变量.

5 结束语

关于人口老龄化与医疗费用增长之间关系的争论在国内并没有引起足够的重视.当前国内对于人口老龄化与医疗费用方面的研究具有相似的特点，即以（个体）随着年龄增长医疗费用支出必然增加为假设，认为在老年或者退休以后，由于一方面老年人不再缴纳医疗保险费用，一方面医疗支出水平要高于一般水平，所以人口老龄化必然对医疗保险制度的持续性产生影响.由此得出的结论即医疗保险制度亟需改革以应对老龄化，通常的作法是提高保险税率、通过提高最低支付等手段降低道德风险以提高医疗保险基金的利用效率等等，以保证医疗保险制度在老龄化冲击下的可持续性.这样的观点使得大量的学者关注老龄化与医疗保险制度的可持续性问题，而忽视了医疗保险制度可持续发展的事实基础和内在因果逻辑，其根源在于上述文献中关于老龄化导致医疗费用上涨的观点，并不是结论，而是没有经过验证的前提.

〔1〕Getzen.Population Aging and the Growth of Health Expenditures[J].Journal of Gerontology:Social Sciences，1992.

〔2〕Zweifel.Felder and Werblow.Ageing of Population and Health Care Expenditure:A Red Herring[J].Health Economics,1999.

〔3〕Werblow,A.;S.Felder and P.Zweifel.Population Ageing and Health Care Expenditure:A School of "Red Herrings"[J].Health Economics,2007.

〔4〕Colombier and Weber.Projecting Health-Care Expenditure for Switzerland:Further Evidence against the"Red-Herring[J].Hypothesis."The International Journal of Health Planning and Management,2011.