杨际平 邵 颖 郭宗兵

(山东省济宁市第一人民医院中医科，山东 济宁 272100)

低三碘甲状腺原氨酸综合征与阳虚证候相关性研究※

杨际平 邵 颖△郭宗兵

(山东省济宁市第一人民医院中医科，山东 济宁 272100)

目的 探讨低三碘甲状腺原氨酸(T3)综合征与阳虚证候的相关性，为低T3阳虚证候的中医辨证提供依据。方法 收集105例低T3综合征患者为观察组，选择50例健康体检者为对照组，借助现代统计学方法，研究低T3综合征与阳虚证候的相关性。结果 观察组血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)水平明显低于对照组(P<0.05)，2组促甲状腺激素(TSH)水平虽均在正常范围内，但观察组与对照组相比较有所下降(P<0.05)。观察组出现频率最多的阳虚症状是畏寒肢冷(59.0%)，其次为倦怠乏力(54.3%)；观察组阳虚证(脾阳虚证、肾阳虚证、脾肾阳虚证)共87例，占82.86%，比例最高；脾肾阳虚证TT3水平最低，与脾阳虚证、肾阳虚证及其他证型相比差异均有统计学意义(P<0.05)；脾肾阳虚证阳虚症状积分明显高于脾阳虚证、肾阳虚证及其他证型(P<0.05)。结论 低T3综合征中阳虚证占首位，其中脾肾阳虚证、脾阳虚证所占比例最高，以畏寒肢冷为主要临床表现，血清甲状腺激素水平的变化有助于判断阳虚证型，低T3综合征阳虚程度越重，T3水平越低。

功能正常甲状腺病综合征；阳虚；中医证候

低三碘甲状腺原氨酸(T3)综合征是正常甲状腺病态综合征最常见的一种，是由非甲状腺的全身性疾病、手术及禁食引起的甲状腺功能异常，约占正常甲状腺病态综合征住院患者的25%～50%[1]。低T3综合征出现及T3的下降程度与全身疾病严重程度有密切联系，常出现畏寒肢冷、自汗乏力等症状。本研究通过收集105例低T3综合征患者的临床症状、体征、甲状腺激素水平，并与50例体检健康者对照，借助现代统计学方法研究低T3综合征与阳虚证候的相关性，为低T3综合征阳虚证候的中医辨证提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院中医科2013-01—2013-12低T3综合征患者105例(门诊11例，住院94例)作为观察组，其中男45例，女60例；年龄22～99岁，平均(63.09±16.66)岁；病程2.0～19.5个月，平均(12.37±7.21)个月；原发病：冠心病40例，原发性高血压35例，2型糖尿病33例，脑梗死22例，心律失常22例，感染性疾病13例，慢性肾病12例，肿瘤5例，其他疾病18例。随机选取本院健康体检中心无任何疾病健康体检者50例作为对照组，其中男22例，女28例；年龄23～87岁，平均(47.12±15.84)岁。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准

1.2.1.1 西医诊断标准 参照《内分泌学》中相关内容[2]，主要诊断依据：①非甲状腺本身病变，如严重疾病、饥饿等因素导致的循环甲状腺激素水平减低；②无甲状腺功能减退的临床表现；③血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)浓度减低，血清反三碘甲状腺原氨酸(rT3)升高，血清总甲状腺素(TT4)正常，血清游离甲状腺素(FT4)浓度正常或偏高，促甲状腺激素(TSH)基本正常。

1.2.1.2 中医辨证诊断标准 参照《中医临床诊疗术语：证候部分》中阳虚证的诊断标准[3]。

1.2.2 纳入标准 ①符合西医诊断标准者，血TT3、FT3降低，TT4、FT4、TSH正常。②同意参与本研究并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①精神病患者；②患有甲状腺疾病及其他内分泌疾病，如甲状腺癌、亚急性甲状腺炎及甲状腺切除术后等；③近期服用过影响甲状腺激素水平的药物，如雌激素、糖皮质激素、呋塞米、胺碘酮、造影剂、镇静药物、组胺类及多巴胺类药物等；④不同意进入本项研究者。

1.3 研究方法 根据文献[3]筛选常见阳虚症状、体征，编制成“低T3综合征患者阳虚症状调查量表”。采用现场调查的方法，调查员根据调查表内容，与调查对象一对一逐条询问，均必须认真、详细记录调查表的全部项目，同时记录测定2组甲状腺激素水平，FT4试剂盒由美国贝克曼库尔特公司提供，严格按照说明书操作，并建立数据库。比较分析2组阳虚症状积分[3]情况，并对观察组阳虚症状的发生频率进行排列分析；参照文献[3]，对观察组患者辨证分析，比较各证型低T3综合征的甲状腺激素水平，分析其相关性。

2 结 果

2.1 2组年龄比较 低T3综合征组年龄最小22岁，最大99岁，平均(63.09±16.66)岁；对照组最小23岁，最大87岁，平均(47.12±15.84)岁。2组年龄比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示低T3综合征常见于年龄较大者。

2.2 2组甲状腺激素水平比较 见表1。

表1 2组甲状腺激素水平比较 ±s

与对照组比较，*P<0.05

由表1可见，与对照组比较，观察组TT3、FT3水平明显降低，比较差异有统计学意义(P<0.05)，2组TSH水平均在正常范围内(0.3～4.2 mU/L)，但观察组低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)；TT4、FT4水平差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组阳虚例数及症状积分[3]比较 见表2。

表2 2组阳虚例数及症状积分比较

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，观察组阳虚症状积分明显高于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 观察组105例阳虚症状频数及频率 见表3。

表3 观察组105例阳虚症状频数及频率

由表3可见，观察组中出现频率最多的阳虚症状是畏寒肢冷，其余依次为倦怠乏力、腰膝痠软、腹胀、自汗、大便稀薄、精神萎靡、纳少、夜尿多、下肢水肿、性欲减退。

2.5 观察组105例各证型比较 观察组105例中脾阳虚证39例(37.14%)，肾阳虚证15例(14.29%)，脾肾阳虚证33例(31.43%)，其他证型18例(17.14%)，包括心气不足证7例，湿热内蕴证3例，气滞血瘀证5例，肝肾阴虚证3例。

2.5.1 观察组105例各证型阳虚症状积分比较 见表4。

表4 观察组105例各证型间阳虚症状积分比较 分，±s

与脾阳虚证比较，*P<0.05；与肾阳虚证比较，△P<0.05；与其他证型比较，#P<0.05

由表4可见，脾阳虚证、肾阳虚证、脾肾阳虚证阳虚症状积分高于其他证型，差异有统计学意义(P<0.05)；脾肾阳虚证的阳虚症状积分高于脾阳虚证、肾阳虚证，差异有统计学意义(P<0.05)，脾阳虚证与肾阳虚证比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.5.2 观察组105例各证型甲状腺激素水平比较 见表5。

表5 观察组105例各证型甲状腺激素水平比较 ±s

与脾阳虚证比较，*P<0.05；与肾阳虚证比较，△P<0.05；与其他证型比较，#P<0.05

由表5可见，肾阳虚证、脾肾阳虚证分别与脾阳虚证、其他证型比较TT3水平下降，差异有统计学意义(P<0.05)，脾肾阳虚证与肾阳虚证比较TT3水平下降，差异有统计学意义(P<0.05)，脾阳虚证、其他证型比较TT3水平差异无统计学意义(P>0.05)；脾肾阳虚证分别与脾阳虚证、肾阳虚证、其他证型比较FT3水平下降，差异有统计学意义(P<0.05)，其余各证型间两两比较FT3水平差异无统计学意义(P>0.05)；TT4、FT4、TSH水平各证型间两两比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

低T3综合征患者一般甲状腺本身功能正常，血清T3水平降低是其临床特点[4]。低T3综合征的出现及T3下降程度与全身疾病严重程度有密切联系，提示病情比较严重，预后不良[5]。本研究结果显示，低T3综合征可见于多种疾病中，其本身并不是一种疾病，而是各种疾病发病时的一种机体状态，可能是一种自我保护机制，也可能是疾病损伤性的结果。

低T3综合征原发病多样，病机复杂，临床多表现为畏寒肢冷、倦怠乏力、腰膝痠软、腹胀、自汗、大便稀薄等阳虚症状。现代医学认为，低T3综合征的常见病因包括感染性疾病、脓毒血症、各种外科手术后、头部损伤、慢性退行性疾病、心力衰竭、呼吸衰竭、代谢性疾病、异体骨髓移植、糖尿病、营养不良、饥饿、结缔组织疾病(特别是系统性红斑狼疮)、精神性疾病以及应用大剂量肾上腺皮质激素治疗等[6-11]。低T3综合征甲状腺激素水平异常变化的原因并非甲状腺本身病变的结果，主要是全身疾病时抑制下丘脑—垂体—甲状腺系统，甲状腺激素分泌减少，而产生低T3综合征[12]。其主要作用机制可能是：①甲状腺激素外周代谢障碍使5＇-脱碘酶活性被抑制，在外周组织中T4向T3转化减少，或T3的内环脱碘酶被激活，T3转化为rT3增加，故血清T3减低，rT3增高；②下丘脑—垂体—甲状腺轴功能紊乱；③甲状腺激素结合球蛋白减少；④细胞因子如白细胞介素(IL)-2、IL-6、肿瘤坏死因子(TNF)等的作用以及T3受体的调节受损等，均影响T4向T3转化[13]。因各种原因导致下丘脑—垂体—甲状腺轴、甲状腺素与血浆蛋白的结合、组织对甲状腺激素的摄取、甲状腺素与受体间相互作用等的调节发生变化及甲状腺激素代谢异常所致[14]。

低T3综合征所呈现的虚寒征象源于疾病对机体的损伤。血清T3主要参与机体的分解代谢，T3水平降低可保护机体，减少消耗，但同时导致机体能量代谢低下、体热不足，与阳虚证具有共同病理基础，故属于中医虚损、虚劳范畴。在各种病因中，或是因虚致病，因病成劳，或是因病致虚，久虚不复成劳，主要为气、血、阴、阳虚损，病位在五脏，以脾、肾两脏尤甚。《素问·通评虚实论》曰“精气夺则虚”，《证治汇补·虚损》也指出“虚者，血气之空虚也；损者，脏腑之损坏也”，说明了虚损证的病机。中医学主张“阳主动而阴主静，阳主化气阴主成形”，因此功能减退多属阳虚阴盛。肾为先天之本，真阳所居，肾阳为一身阳气之根本，肾阳虚衰，命火不足，导致脾阳不足，亦或兼心阳不足，故低T3综合征病位主要在脾、肾二脏，可涉及心。或先天下不足，素体阳虚，肾阳虚衰；或饮食不节、用药不当，损伤脾胃，以致脾阳亏虚，脾失运化，无以滋养他脏；或久病伤阳，损伤脾肾，导致阳气衰弱，发为本病。人至老龄，肾气渐衰，肾阳不足，更易发生低T3综合征。研究证实，温补肾阳药物能提高甲状腺功能减退症患者血清中甲状腺激素的浓度，尤其是血清T3浓度[15]。张跃峰[16]对甲状腺功能正常性病态综合征患者使用附子治疗，发现临床症状明显改善，T3回升较快。由此可见低T3综合征与脾肾阳虚关系密切。

本研究结果显示，低T3综合征可发生于各年龄阶段，但在老年人中发生率更高。因为随着年龄的增大，机体功能减退，各种老年常见病，如糖尿病、高血压、冠心病、卒中、慢性呼吸道系统疾病的发生率升高及其慢性并发症的出现，均可导致低T3综合征的发病率增加。孙思邈在《千金翼方·养老大例》中云：“人五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退，忘前失后，兴居怠惰。”说明人至老年，阳气渐衰，阴阳失衡，衰老征象渐现。老年人脏腑气血阴阳俱衰，阳气日微，阳虚为老年人常见表现，这与T3水平低的临床表现相一致。

本研究结果还显示，低T3综合征组阳虚证例数及阳虚证候积分均明显高于对照组，低T3综合征组TT3、FT3水平明显低于对照组。低T3综合征组各阳虚证型间阳虚症状积分的对比表明，脾肾阳虚证积分明显高于其他各组，阳虚程度较脾阳虚证、肾阳虚证加重(P<0.05)。各阳虚证型间甲状腺激素水平的对比说明，脾肾阳虚证TT3、FT3水平较脾阳虚证、肾阳虚证均明显降低，提示血清甲状腺激素水平的变化有助于判断阳虚证型。脾为后天之本，肾为先天之本，先后天相互资助，若脾阳虚日久，后天之本累及先天，损及肾阳；同样若肾阳不足，不能温煦脾阳，均导致脾肾阳虚证。脾肾阳虚证阳虚程度较脾阳虚证、肾阳虚证进一步加重，阳虚症状积分升高，T3水平进一步下降，说明阳虚程度越重，T3水平也越低。麦美琪等[17]在研究甲状腺激素水平与急性虚证及其分型关系时也提出，以气虚证甲状腺激素水平最高，血虚组次之，阳虚组最低。

从低T3综合征的发病机制来看，它是机体的一种自我保护机制。无论哪种疾病，其本质无非阴阳失衡，阴损及阳，阳虚为致病之根本，阳气的盛衰提示疾病的预后及转归。血清T3主要参与机体的分解代谢,体现人体阳气的部分功能，其水平的高低也能够反映病情的变化。本研究结果显示,低T3综合征脾肾阳虚证阳虚程度最重，T3水平最低，预后最差。所以，TT3、FT3水平有可能成为阳虚证型的客观参考依据，也可用来帮助判断阳虚程度的轻重。

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(本文编辑：石 康)

Investigation of the correlation of low triiodothyronine syndrome and Yang deficiency syndrome in traditional Chinese medicine

YANGJiping，SHAOYing，GUOZongbing.

DepartmentofTraditionalChineseMedicine，FirstPeople'sHospitalofJiningCityinShandongProvince，Shandong，Jining272100

Objective To investigate the correlation of low triiodothyronine (T3) syndrome and Yang deficiency syndrome in traditional Chinese medicine (TCM)，to provide a basis of Yang deficiency type of TCM syndrome differentiation. Methods 105 patients with low-T3syndrome were collected in observation group.50 health controls were collected in control group.The correlation of low T3syndrome and yang deficiency syndrome was analyzed by modern statistics. Results The levels of serum total triiodothyronine (TT3) and free triiodothyronine (FT3) in observation group were obviously lower than those in control group (P<0.05).The content of thyroid stimulating hormone (TSH) at normal level in two groups，but the TSH content in observation group was decreased as compared with that in control group (P<0.05).The highest frequency syndrome of yang deficiency was extreme chilliness (59.0%) in observation gorup，next for lassitude and asthenia (54.3%).There were 87 patients with yang deficiency syndrome (spleen-yang deficiency syndrome，kidney-yang deficiency syndrome，spleen and kidney yang deficiency syndrome) in observation group，with the highest rate (82.86%).The level of TT3in syndrome of kidney-yang deficiency was the lowest as compared with that in syndrome of spleen-yang deficiency，kidney-yang deficiency and other syndrome (P<0.05).The symptom score of spleen and kidney yang deficiency type was obviously superior to that in the type of spleen-yang deficiency，kidney-yang deficiency and other syndrome (P<0.05).Conclusion The yang deficiency syndrome occupies the first place in low T3syndrome.The highest occurrence frequency symptom was extreme chilliness，that the spleen and kidney yang deficiency syndrome and spleen yang deficiency syndrome occupied the highest proportion.The change of serum thyroid hormone level can help to determine the yang deficiency syndrome.The more severe yang deficiency in low T3syndrome，the T3level was lower.

Euthyroid sick syndromes; Yang deficiency; Traditional Chinese medicine syndrome

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.006

※ 项目来源：2012年济宁市科技计划项目(编号：2012jnjz04)

杨际平(1962—)，男，主任医师，硕士。从事中医内科临床工作。研究方向：内分泌、呼吸等疾病的中西医结合临床研究。

R581；R581.904；R241.3

A

1002-2619(2015)09-1298-05

2014-07-31)

△ 通讯作者：山东省济宁市第一人民医院中医科，山东 济宁 272100