曾国庆

(解放军第四二五中心医院脊柱骨伤科，海南三亚 572000)



·临床研究·

两种手术方式治疗老年股骨转子间骨折的效果比较*

曾国庆

(解放军第四二五中心医院脊柱骨伤科，海南三亚 572000)

目的 探讨髋关节置换术和锁定钢板术治疗老年股骨转子间骨折患者的效果及并发症发生情况。方法 将解放军第四二五中心医院2011年6月至2013年6月收治的32例老年股骨转子间骨折患者按治疗方法分为髋关节置换术组(16例)和锁定钢板术组(16例)，对两组的手术时间、术后输血量、并发症发生率、卧床时间、关节功能的Harris评分及并发症发生情况进行统计分析。结果 髋关节置换术组手术时间、术后输血量、并发症发生率、卧床时间及Harris评分分别为(63.10±10.87)min、(310.00±42.50)mL、12.5%、(6.8±2.4)d及(79.30±5.74)分，锁定钢板组分别为(124.37±22.51)min、(524.00±37.65)mL、43.5%、(61.7±12.5)d及(48.65±6.47)分，髋关节置换术组手术时间、术后出血量、并发症发生率、卧床时间及Harris评分显著优于锁定钢板组，差异有统计学意义。结论 人工髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折效果确切，值得临床推广应用。

老年患者； 手术方式； 股骨转子骨折； 临床治疗； 效果； 并发症

老年人群常常患有骨质疏松并伴有各种慢性内科疾病，导致行走不方便，生活中极易发生摔伤。随着我国进入老龄化时代，老年人群中骨折的发病率逐年增加，极大影响患者的生活质量，增加老年人的生活负担，其中以股骨转子间骨折较为常见。因此，选择合适有效的方法处理这类骨折，对提高患者生活质量，减轻生活负担有重要意义。传统治疗方法倾向于保守治疗，这样患者需要长时间卧床，其肺部感染、泌尿道感染及褥疮等并发症严重，病死率较高[1]。随着内固定技术及围手术期技术水平的不断提高，对于老年股骨转子间骨折，积极手术治疗已经得到共识。有报道显示，60岁以上股骨转子间骨折患者采用非手术方法治疗时，只有50%能恢复独立生活能力，仅有25%能恢复到伤前的生活自理水平；而经过手术方法治疗后，有80%以上的患者对患肢功能恢复满意。目前早期手术治疗被认为是减少卧床并发症、提高生活质量的重要方法。因此，对于没有手术禁忌证的老年患者，应尽早进行手术，减少卧床时间，降低并发症，提高生活质量。本文探讨了采用人工髋关节置换术和锁定钢板术两种手术方法治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2011年6月至2013年6月收治老年股骨转子间骨折患者32例，男14例，女18例；年龄60～75岁，平均(64.2±4.1)岁；骨折类型为单侧股骨转子间骨折；32例患者中27例为摔伤，5例为车撞，伤前伴有其他慢性内科疾病者24例，慢性疾病主要有高血压、冠心病、肺炎、糖尿病、慢性支气管炎等。32例患者按治疗方式不同分为髋关节置换术组(16例)和锁定钢板术组(16例)，两组患者年龄、性别、入组数量及伴有慢性病情况等一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者拍摄骨盆正位片及骨折部位侧位片，观察骨折情况。不易观察的隐匿骨折需进行必要的CT检查，确定大，小转子部位的骨折情况，指导治疗方案。对伴有慢性疾病的患者，需请相关科室会诊协助诊治，调整身体情况接受手术。密切注意患者是否存在水电解质紊乱、低蛋白及酸碱平衡等情况，签订手术风险知情书。两组患者术后随访4～6个月，平均5.2个月。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 两组患者入院时常规牵引患肢，并根据患者生活自理能力、关节活动能力，是否伴有其他疾病、精神状态等，对患者进行Harris评分[2]，然后进行全面的常规术前检查，预防可能存在的手术风险。伴有其他系统慢性疾病的患者，请相关科室专家进行协助诊治，待病情稳定后接受手术。

术前与麻醉师进行会诊，根据患者情况及手术方式，选择全身麻醉或者腰硬联合麻醉，16例髋关节置换术患者中9例采用腰硬联合麻醉，7例采用全身麻醉。锁定钢板组患者中4例选择腰硬联合麻醉，12例选择全身麻醉。另外，术前准备血800 mL，以备紧急输血使用。

1.2.2 手术方法 髋关节置换术组手术方法：16例髋关节置换术组患者中5例全髋关节置换，11例使用人工双极头置换。患者侧卧位，侧卧位架固定患者，髋关节外侧切口入路，切口长约8～10 cm，上达髋臼缘，下达股骨小转子，在小转子上方1.0～1.5 cm处行股骨颈截骨，注意保护好大转子骨折块与股骨上端连接的软组织，取出股骨头和小的碎骨并测量。选择合适的股骨头型号，将假体柄插入清洗完毕的骨髓腔，操作过程中避免用力过猛，以防产生新的骨折。安装人工股骨头假体，然后检查关节有无脱位，确定无脱位后冲洗切口，常规置负压引流管，缝合关节囊。锁定钢板组手术方法：患者仰卧位于骨科牵引床上，C型臂X线透视给予骨折复位，转子下10 cm处股骨外侧切口，股骨上端10 cm处股骨干显露[3]。股骨近端锁定钢板贴附股骨外侧，安装锁定钢板套筒，沿135度角方向装入3根导针，用空心钻沿导针方向钻孔。拧入合适长度的螺丝，再在锁定钢板远端打入螺钉固定股骨干。术后C型臂X线机复查骨折螺钉位置及长度是否合适。

1.2.3 术后处理 手术完成后给予3～5 d抗菌药物静脉滴注，预防感染，并保持引流管通畅，当24 h引流量小于40 mL时即可拔出引流管，引流管使用不超过48 h。同时给予抗凝药物，以预防下肢静脉血栓。根据术后恢复情况，髋关节置换术组患者可在3 d后行床上患肢功能康复训练，5 d后适当下床训练；锁定钢板组患者可在3 d后行床上患肢训练。所有患者术后3个月禁止负重，3个月后可根据实际情况逐步扶拐负重行走。对患者进行4～6个月随访，分别观察、记录两组患者的手术时间、术中及术后输血量、并发症发生情况、卧床时间及关节功能的Harris评分等。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件对收集的数据进行处理分析，计量资料采用t检验，组间计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 髋关节置换术组和锁定钢板组术中、术后情况比较 见表1。髋关节置换术组术后输血量及手术时间明显少于锁定钢板组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 两组患者手术时间和术后输血量比较±s)

2.2 髋关节置换术组和锁定钢板组并发症发生情况和卧床时间比较 见表2。关节置换术组和锁定钢板组并发症的发生率分别为12.5%和43.5%，发生率差异有统计学意义(P<0.01)，卧床时间髋关节置换术组远小于锁定钢板组，差异具有统计学意义(P<0.01)。

表2 两组患者术后并发症发生情况和卧床时间比较

2.3 两组患者并发症情况比较 见表3。

表3 两组患者术后并发症情况比较(n)

2.4 髋关节置换术组和锁定钢板组术后Harris评分比较 对髋关节置换术组和锁定钢板组术后髋关节活动功能进行功能评分比较，评定采用 Harris评分法，总分100分，其中疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动度5分。髋关节置换术组Harris评分(79.30±5.74)分，明显好于锁定钢板组的(48.65±6.47)分，两组比较差异有统计学意义(t=23.79,P<0.05)。

3 讨 论

人工髋关节置换术作为老年股骨转子间骨折治疗方法之一，在临床应用中效果得到了肯定[4]。尽管人工髋关节置换治疗股骨转子间骨折有一定并发症和手术风险，但相对于传统非手术治疗的效果和预后还是有很大的益处。传统非手术治疗必须长时间卧床，老年患者合并其他内科慢性疾病较多，导致患者出现下肢静脉栓塞、肌肉萎缩、褥疮、泌尿系统感染、关节功能僵硬等并发症，其导致的病死率明显高于人工髋关节置换术。因此，患者在排除明显的手术禁忌证并经内科和麻醉师会诊后，可以进行手术者，应进行手术治疗。人工髋关节置换术的适应证主要包括患有内科疾病不能长期卧床的、患有严重骨质疏松的、不稳定型骨折及陈旧性转子间骨折或骨折不愈合等[5-6]。锁定钢板固定治疗股骨稳定的转子间骨折效果可靠而有效，但对于多伴有骨质疏松的老年患者的转子间骨折多为不稳定型，内固定式的治疗方法失败率近16.5%。故近年来人工髋关节置换术在治疗转子间骨折方面取得了较好的治疗效果[7]。

本研究对老年股骨转子间骨折患者分别进行人工髋关节置换术和锁定钢板术治疗，通过对两种不同手术方式结果比较显示，髋关节置换术组手术时间(63.10±10.87)min明显少于锁定钢板组(124.37±22.51)min，两组手术时间差异有统计学意义。其原因一方面是由于锁定钢板术切口较大，骨折复位较困难;另一方面是采用C型X线机反复透视确定操作位置。2个方面都需要大量的时间，而髋关节置换术多选择双极头假体，缩短了髋臼处理时间，操作简单。另外该手术方式成熟，术中突发意外较少，也节约了手术时间。术后输血量两组比较也有明显差异，髋关节置换术组输血量为(310.00±42.50) mL，锁定钢板组输血量为(524.00±37.65) mL，较髋关节置换术组明显增多。手术并发症发生率和卧床时间比较显示，髋关节置换术组并发症发生率低于锁定钢板组，卧床时间较锁定钢板组短，说明髋关节置换术组术后恢复较好。其主要原因可能是锁定钢板组因内固定不稳定导致的髋内翻、骨折畸形愈合较多，而髋关节置换术组是用骨水泥假体植入，无需更多的卧床休养时间。能下床活动，避免长期卧床引起的内科疾病恶化。两组Harris评分结果显示，髋关节置换组的评分较高，为(79.30±5.74)分，远高于锁定钢板组的(48.65±6.47)分，其原因可能是锁定钢板组长时间卧床，引起下肢肌肉萎缩，从而影响关节功能。

综上所述，髋关节置换术治疗股骨转子间骨折疗效确切，治疗效果优于锁定钢板组，术中和术后应采取方法预防手术感染及下肢静脉血栓，尽可能减少术后并发症发生，最大限度提高患者的生活质量。

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海南省三亚市2013年医疗卫生科技创新项目(YW1309)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.03.035

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1672-9455(2015)03-0374-02

2014-08-10

2014-10-18)