张立娜，贺政新，安黎云，汤 菲，王缚鲲

(中国人民解放军白求恩国际和平医院检验实验科，石家庄 050082)



·论 著·

真菌血症患者血小板计数动态变化回顾分析*

张立娜，贺政新，安黎云，汤 菲，王缚鲲△

(中国人民解放军白求恩国际和平医院检验实验科，石家庄 050082)

目的 调查了解临床真菌血症患者血小板计数动态变化情况，分析其与真菌血流感染发生、发展和转归的关系。方法 收集2011年10月至2013年5月白求恩国际和平医院住院患者中发生真菌血症患者的临床资料，分析血小板计数动态变化情况，对数据进行整理和统计分析。结果 重症感染(50.00%)和恶性肿瘤(34.38%)是真菌血症患者最主要的基础疾病。32例真菌血症患者中17例(53.13%)发生血小板计数明显下降。血小板计数动态曲线形态呈现3种变化形态：平稳型(15例)、U型(10例)和L型(7例)，其病死率分别为20.00%、20.00%和100.00%，3种血小板曲线形态患者预后差异有统计学意义(χ2=14.93，P<0.05)。结论 在真菌血症患者中，发生血小板下降的概率较大。血小板下降，尤其是经治疗无法回升的患者往往病情凶险，应引起临床高度重视。

真菌血症； 血小板； 动态变化； 回顾分析

近年来，院内侵袭性真菌感染(IFI)已经日益成为临床面临的严峻问题，发生率和病死率呈明显上升趋势[1-2]。真菌血症发病凶险，致死率高，是临床住院免疫力下降和缺损患者的重要威胁。尽管随着临床诊疗技术的提升，真菌血症患者的致死率有所下降，但由于院内感染的基数不断扩大，罹患真菌血症致死的人数在近年也有不断上升[3]。临床重症感染常可伴发血小板计数变化，本文对本院2011年10月至2013年5月32例真菌血症住院患者的血小板计数动态变化进行观察，回顾性分析血小板动态变化与真菌血流感染发生、发展和转归的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 32例真菌血症患者均来自于2011年10月至2013年5月白求恩国际和平医院住院患者，其中成人30例，年龄31～93岁，中位年龄72岁；婴幼儿2例，年龄分别为15 d和21 d。研究纳入标准：参照《血液/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准和治疗原则(草案)》确诊真菌血症的原则[4]，血培养呈2次以上真菌阳性，并且临床症状和体征均符合相关致病菌感染。32例患者中，其中男性20例(62.50%)，女性12例(37.50%)；重症感染16例(50.00%)，恶性肿瘤11例(34.38%)，肾功能不全6例(18.75%)，高血压6例(18.75%)，糖尿病5例(15.63%)，冠心病5例(15.63%)，脑梗死4例(12.50%)，重度烧伤1例(3.13%)。恶性肿瘤和重症感染是最主要的基础疾病，其中27例患者同时有两种以上的基础疾病。使用广谱抗生素32例(100.00%)，留置导管17例(53.13%)，外科手术15例(46.88%)，放疗和化疗9例(28.13%)，血液透析6例(18.75%)。

1.2 血液培养及真菌鉴定 操作严格按照《全国临床检验操作规程》进行，采用生物梅里埃Bact-Alert 3D240快速培养监测系统及配套Bact-Alert血培养瓶，真菌鉴定采用API 20C AUX酵母鉴定条。

1.3 血液常规分析 清晨抽取患者空腹静脉全血3 mL于乙二胺四乙酸二钾抗凝管中，用西斯美康XE-2100血常规分析仪检测分析，质控品与标准品均采用原厂配套试剂。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计数资料比较用Fisher精确概率检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 真菌血症患者感染情况分析 见表1。本研究调查的32例患者共分离出34株真菌(2例患者分离出2株真菌)，其中白色念珠菌16株，热带假丝酵母菌6株，克柔念珠菌3株，近平滑念珠菌3株，光滑念珠菌2株，葡萄牙念珠菌2株，季也蒙念珠菌1株和深红酵母菌1株。发生血流真菌感染的32例患者中，死亡12例(40.63%)，病情好转出院19例(59.38%)，另有1例主动放弃治疗，预后不详。

表1 32例真菌血症患者感染情况及预后[n(%)]

注：#(1)表示1例主动放弃治疗；*有2例死亡患者分离出2株真菌。

2.2 血小板动态变化3种曲线形态 以患者住院以来血小板计数动态变化数据绘制曲线，根据曲线形态，可以将其分为以下3种类型(图1)：(1)平稳型。患者自入院以来和发生菌(真菌)血症时，血小板计数基本稳定，且均在参考范围(100～300×109/L)以内；(2)U型。患者自入院以来和发生菌(真菌)血症时，血小板计数下降至参考范围以下，经治疗后回升至正常水平；(3)L型。患者自入院以来和发生菌(真菌)血症时，血小板计数下降至参考范围以下，一直保持在低水平状态或持续进行性下降。

图1 真菌血症患者血小板计数动态变化的3种形态

2.3 血小板计数动态变化与真菌血症发生和发展的关系 见表2。由表2可见，32例患者中，15例呈平稳型，未发生血小板明显下降，其中死亡3例(20.00%)；17例出现血小板降低，血小板动态曲线呈U型的10例，死亡2例(20.00%)，L型7例，死亡7例(100.00%)。总体而言，真菌血症伴有血小板降低的患者，病死率为52.94%(9/17)。经Fisher精确χ2检验，3种血小板曲线形态患者预后差异有统计学意义(χ2=14.93，P<0.05)。U型患者从血小板下降到回升的间隔时间为3～23 d，平均(9.89±6.73)d；L型患者血小板下降到死亡的间隔时间为7～41 d，平均(23.38±12.12)d。未合并重症感染的患者，自血小板下降至发出真菌报告时间间隔3～7 d，平均(5.14±1.46)d。

表2 32例真菌血症患者血小板曲线分型与转归情况

注：与平稳型相比，*P<0.05;(1)表示1例主动放弃治疗。

3 讨 论

真菌血症多发生于基础疾病重，机体免疫力因疾患、药物或(和)临床介入性治疗而降低的患者，病情重，致死率高[5]。本研究回顾分析显示，真菌血症患者大多伴有较为严重的基础疾病，且多数(27/32)有两种以上的基础疾病，其中以恶性肿瘤和重症感染最为常见。所调查的真菌血症基本由念珠菌引发(31/32)，其中又以白色念珠菌为主，共计16株(47.06%)。真菌血症的病死率约为37.50%，与文献[1,5-6]报道基本一致。对于真菌血症的菌种分布，尤其是白色念珠菌的占比情况，来源不同的文献有所出入。余旻等[7]调查了54例真菌血症的菌种分布，认为白色念珠菌占比约42.00%，本研究调查显示白色念珠菌占比约为47.06%，这2份调查数据有较好的一致性；而张晓兵等[1]的调查显示白色念珠菌占比为26.00%，马晓波等[5]调查的31例真菌血症的病原中，白色念珠菌仅占3例(9.68%)。对真菌血症菌种分布认识上的差异，本文认为可能是由于一般的调查难以获得大样本的数据，各个调查样本绝对数量不够而引起。

血小板被认为是介导危重患者凝血功能和炎性反应的关键因素，血小板进行性下降往往预示着患者病情危重[8]。对于重症感染诱发血小板减少的确切机制目前尚不明了，可能的原因包括：弥散性血管内凝血、病原体激活机体免疫系统或者机体自身免疫系统的破坏和合并嗜血细胞增多症等[9]。本文观察到真菌血症患者中53.13%(17/32)的患者出现血小板降低，病死率为52.94%(9/17)，其中血小板进行性下降，动态曲线呈L型的有7例，病死率100.00%(7/7)。本研究涉及的病例中，血小板动态计数平稳型患者与U型患者病死率接近，均为20.00%，而7例血小板动态计数L型患者100.00%发生死亡，与前两组差异明显。由此可见，在真菌血症患者中，不可逆性的血小板进行性下降可能是患者死亡的重要原因，是临床真菌血症患者可能出现的一个极其凶险的信号，应当引起临床高度重视。

近年来，对侵袭性真菌感染的快速诊断在分子生物学和免疫学诊断方面取得了极大的进展，如研究证实血浆β-1,3-葡聚糖检测对恶性血液病患者侵袭性真菌感染诊断的特异性和敏感性可以达到83.00%和98.60%[10]。Forrest等[11]采用肽核苷酸探针FISH快速检测技术对31份血培养阳性的白色假丝酵母菌感染血液标本进行了检测，发现结果准确可靠。潘峰等[12]认为聚合酶链反应联合荧光原位杂交检测是一种有效的快速检测曲霉菌感染的方法，但当前对于真菌血症的诊断大部分临床实验室还基本停留在病原培养的层面上。从本研究采集的数据来看，真菌血症患者血小板下降的死亡患者，从血小板下降到死亡的时间最短为7d，最长为41d，平均(23.38±12.12)d，从血小板下降至检验科发出真菌报告的时间最短为3d，最长达7d，平均(5.14±1.46)d，相对于感染性疾病的病程而言，滞后明显，影响到临床的诊断和治疗。

由此可见，新技术、新方法的普及和开发更灵敏、更特异，便于临床实验室开展的侵袭性真菌感染的快速诊断方法，也是当前应对该疾病不断发展的重要途径。

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Retrospective analysis of blood platelet counts dynamic changes in fungemia patients*

ZHANGLi-na,HEZheng-xin,ANLi-yun,TANGFei,WANGFu-kun△

(DepartmentofTestLaboratory,BethuneInternationalPeaceHospital,Shijiazhuang,Hebei050082,China)

Objective To learn the blood platelet counts dynamic changes in fungemia patients,to explore the relationship between blood platelet counts and the occurrence,development and outcome of fungemia.Methods Clinical data and blood platelet counts dynamic changes of the inpatients with fungemia in our hospital were collected (October 2011 to May 2013),the data thus were evaluated and statistically processed.Results For fungemia patients,severe infection (50.00%) and malignant tumors (34.38%) were the most common basic disease.In the 32 cases,we investigated that platelet counts decreased significant in 17 cases (counted for 53.13%).Three types of platelet counts kinetic curve could observed in this study:constant type (15 cases),U type (10 cases)and L type(7 cases),the mortality rate of the three types were 20.00%,20.00% and 100.00% and had a statistically significant difference(χ2=14.93，P<0.05).Conclusion There is a considerably high incidence of thrombocytopenia in fungemia patients.For fungemia patients,decreas platelet counts,especially those can′t recover after clinical therapy often precludes dangerous condition and poor prognosis.

fungemia; blood platelet; dynamic changes; retrospective analysis

河北省卫生厅医学科学研究课题计划项目(20130322)。

张立娜,女，本科，主管技师，主要从事临床检验诊断学研究。

△通讯作者,E-mail:wangfk8@sina.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.03.010

A

1672-9455(2015)03-0312-02

2014-07-11

2014-10-08)