董勤鹏，吴 讯

（中国商用飞机有限责任公司，上海200120）

在民用飞机试验、试飞及商业运营过程中，飞机故障的原因调查必须有组织、全面地进行。在调查的过程中，必须有完整的文档支持和记录。故障根原因分析（Root Cause Analysis）采用基于事件树（Event Tree）的定性分析方法。该分析方法只对因果关系进行分析，而不使用逻辑门进行定量的计算。潜在的故障根原因分析包括设计缺陷、机组操作错误、维修错误、操作手册缺陷等。在完整的调查结束后，最终的事件树以及故障原因的分解部署过程需要提供可追溯的文档。

在故障根原因分析过程中需要用到三种工具：（1）事件树分析；（2）根原因分解图；（3）行动项列表。在故障根本原因分析过程中，需要建立一个明确的问题调查架构，搜集完整的文档材料和证据，并进行全面的推理以得到故障发生的根本原因。

1 事件树分析方法

事件树（Event Tree）架构与故障树类似。事件树为对所有可能导致不希望发生顶层故障的各级事件进行可视化的描述。顶层非期望事件（Top Undesired Event）为可直接被发现的飞机或设备故障，并作为故障调查的开端。针对顶事件或者各级事件，通过分析得到所有可能引起事件发生的原因，作为下一级事件。不需要进一步原因分析的事件作为底事件，或称为根原因（Root Cause），作为所调查的故障的潜在因素。针对顶层非期望事件，基于事件树，通过从根原因到顶层非期望事件的追溯，可以明确失效事件的发生路径以及各级事件之间的级联关系。

2 根原因分解图

分解图针对每个事件树中的每个事件的已知数据和行动项进行追踪和管理。对于各级事件（包括底事件），需要有证据表明该事件是否对故障的发生产生贡献。该方法适用于特定的根原因事件（Root Cause E-vent），同时也可以用于事件树中的各层级的事件。在调查过程中，确认一个数据是否会对故障的发生产生贡献，需要有充足的评估，并在分解图中进行描述。如果已知的数据不足以确定一个根原因事件是否对故障的发生产生贡献，则需产生并分配行动项（Action I-tems）来获取更多的支持数据。行动项的状态以及事件的优先级需要在分解图中进行描述。标准的根原因分解图如表1所示。

表1 根原因分解图通用格式

3 行动项列表

全部行动项在根原因分解中已经有所描述。行动项列表针对每个行动项提供更为详细的信息，包括行动项负责人、完成日期、与该行动项相关的其他事件。行动项列表提供了故障调查工作的管理方法以支持调查活动协调、分配资源、数据的完整性等。在行动项列表中还可以包含根原因调查之外的工作，比如问题纠正活动等，也可以在行动项列表中记录和跟踪。标准的行动项列表如表2所示。

表2 行动项列表模板

4 故障调查流程

故障调查为一个迭代的过程，在每个迭代过程中，均需要使用相应的工具以及数据的重新评估。故障调查流程如下：

（1）针对所发生的故障，构建事件树，生成所有根原因事件（Root Cause Event）。

（2）对所有根原因事件进行评估，明确每个根原因是否可关闭，还是需要产生行动项以进一步搜集数据来支持分析和评估。

（3）在完成全面评估后，明确事件树中哪些根原因事件可以关闭，哪些根原因事件无法关闭并作为故障产生的关键因素。

（4）针对每个无法关闭的根原因事件采用分解图并生成行动项列表。

（5）在行动项执行过程中，针对行动项的执行结果，需要相关的资源团队（分析、测试）进行评估。

（6）根据资源团队的评估，可以针对事件树的组建、数据搜集及分析做出判断，如有比较，可以进一步迭代，进行事件树、分解图的更新，并由此更新行动项列表。

5 故障调查团队组织架构

根据故障调查任务的复杂程度，可以将故障调查团队分为几个子团队，不同子团队负责不同事件树分支的数据搜集和调查。子团队成员根据所负责的事件树分支独立地进行数据搜集和分析，如有必要可以与特定的专家团队进行咨询讨论。子团队需要将数据提供给整个故障调查团队，针对根原因事件的处理结果需要得到整个调查团队成员的一致同意。

6 结束语

本文针对民用飞机试验、试飞和运营过程中事故调查的方法、流程和调查团队组建进行了深入地分析。事故调查方法、流程和调查团队三方面为一个有机的整体。通过事件树、根原因分解、行动项列表建立了完成的故障调查方法。故障树调查流程基于事件调查的优先级及团队的资源，制定合适的调查范围和深入程度等级，并由此制定团队的组织架构。

［1］SAE ARP4761，Safety Assessment Process Guidelines&Methods［Z］.The Engineering Society for Advancing Mobility Land Sea Air and Space，1996.

［2］SAE ARP5150，Safety Assessment of Aircraft in Commercial Service［Z］.SAE Aerospace Standards Development and Research Division，2001.