袁思殊，李志伟，夏黎明

心尖肥厚型心肌病(apical hypertorophic cardiomyopathy，AHCM)是肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)的一种特殊亚型，属原发性心肌病。左室乳头肌以下的心尖部心肌肥厚为主要病理特征，心源性猝死是其最严重的并发症。本病临床表现多样，缺乏特异性，诊断主要依靠影像学检查。其诊断标准是在心尖局部发现心肌肥厚的影像学征象。随着影像技术的发展，诊断方法也随之增多，但其准确性和敏感性各不相同。本文通过对21例AHCH患者心脏MRI (CMR)、超声心动图以及心电图结果进行比较分析，探讨AHCM诊断方法的可靠性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

近3年(2011年9月至2014年7月)本院诊断为肥厚型心肌病(HCM)的病例126例，其中21例AHCM(占同期收治HCM的16.7%)，男16例，女5例；年龄36～70 (55±11)岁。临床表现为胸闷(9例，42.8%)、胸痛(3例，14.3%)、心悸(3例，14.3%)、无症状(7例，33.3%)。6例有高血压病史(3～15年)，均为轻、中度高血压，1例2型糖尿病，2例有饮酒嗜好。均行心电图、X线胸片，超声心动图检查及心脏MRI检查。

1.2 心电图检查

采用12导联同步心电图检查仪，做标准12导联心电图。心电图按常规操作进行，必要时Ⅱ导联记录1 min。观察各导联波形，测量平均心电轴、胸前导联最大QRS波群振幅、各导联ST段水平、T波形态和振幅。

1.3 心脏超声检查

仪器：美国GE-VVT彩色多普勒超声显像仪，探头频率2.0～3.5 MHz。检测方法：受检者平卧或左侧卧位，平静呼吸，常规超声心动图多切面测定左室舒张末径(left ventricutar diastolic diameter，LVD)、左房内径(left atrial diameter，LAD)、室间隔厚度/左室后壁厚度(LVST/PWT)、心尖厚度(apical thickness，AT)。

超声心动图诊断标准：国内尚无统一的超声诊断标准，王树贤等[1]按照舒张末期心尖部最大室壁厚度≥16 mm或≥12 mm且<16 mm将AHCM分为典型心尖肥厚型心肌病(typical apical hypertrophic cardiomyopathy，T-AHCM)及早期心尖肥厚型心肌病(pre-apical hypertrophic cardiomyopathy，P-AHCM)。本研究中超声将心尖部最大室壁厚度≥12 mm为作为AHCM诊断标准。

1.4 心脏MRI检查

笔者采用1.5 T MR扫描仪(HDxt，GE Medical Systems)，8通道心脏专用相控阵线圈(Invivo，gainesville，FL)，心电触发及呼吸门控技术进行心脏MR扫描，具体参数详见表1。患者检查前进行屏气训练，取仰卧位。首先全胸部扫描定位，然后采用FIESTA序列行心脏长轴、短轴及四腔位扫描[2]。测定左心室壁厚度；选取左心室最大径与最小径图像各1张，分析心脏舒张及收缩功能。DOUBLE IR序列行心脏短轴面扫描，DOUBLE IR压脂序列行心脏短轴面及四腔位扫描，通过黑血序列(DOUBLE IR、DOUBLE IR压脂)评价心肌整体形态并观察心肌内有无异常信号。

心肌对比增强MR扫描包括首过灌注及延迟扫描，扫描序列分别为FGRET Multiphase及2D MDE。采用MR专用双筒高压注射器经肘静脉注入对比剂钆钡葡胺(Gd，BOPTA 0.1 mmol/kg)，流速3.5 ml/s，之后注入15 ml生理盐水冲管，注药后延迟5 s启动心脏首过灌注扫描。首过灌注扫描结束后立即再次注入钆钡葡胺(Gd，BOPTA 0.1 mmol/kg)，流速3.5 ml/s，并用15 ml生理盐水冲管。首次注药后10 min，完成延迟扫描。延迟扫描的TI随时间变化，本研究中调整TI至抑制心肌最佳时进行扫描，TI时间范围200～250 ms。观察首过期心肌内是否存在充盈缺损，延迟扫描是否存在强化。

CMR诊断标准：CMR诊断AHCM标准尚未统一，韦云青等[3]总结了116例AHCM患者的MRI表现提出：舒张末期心尖部最大室壁厚度>15 mm或舒张末期心尖部最大室壁厚度/基底部后壁厚度>1.5诊断为T-AHCM；舒张末期心尖部最大室壁厚度>12 mm且<15 mm或舒张末期心尖部最大室壁厚度/基底部后壁厚度>1.3诊断为P-AHCM。本研究将心尖部最大室壁厚度>12 mm或舒张末期心尖部最大室壁厚度/基底部后壁厚度>1.3作为AHCM诊断标准，并对AHCM进行分型。另根据受累范围，又可分为单纯型AHCM及混合型AHCM两类。

表1 心尖型肥厚型心肌病MRI扫描方案Tab.1 Summary of magnetic resonance imaging (MRI) protocol for hypertrophic cardiomyopathy

2 结果

2.1 心电图结果

各例患者心电图均有明显异常：(1)左胸导联RV4-6电压增高14例(67.7%)；(2)左胸导联产生的前后肢对称、深倒置的巨大T波17例(80.9%)；(3)ST段水平压低16例(76.2%)，多见于Ⅰ、Ⅱ、aVL和V2～V6导联，以V3～V4导联最明显；21例均无异常Q波。4例患者存在不同程度的心律失常(19.0%)。

2.2 心脏超声结果

AHCM在超声上主要表现为心尖部心肌对称或不对称性肥厚，肥厚心肌回声不均匀，收缩僵硬，心尖部心腔狭小甚至收缩期闭塞。左心室舒张末期内径及整体收缩功能多在正常范围，左心室舒张期顺应性降低，舒张功能减退，舒张末期压力升高，多伴有左心房增大。常规心脏超声技术诊断AHCM尚有缺陷，对AHCM的漏诊率较高。本研究中21例AHCM患者10例患者超声检查未见明显异常(47.6%)，6例患者心脏超声明确提示心尖部心肌肥厚(28.6%)。2例患者表现为左室舒张功能低下(9.5%)，4例患者左房增大(19.0%)。

2.3 心脏MRI结果

21例患者行心脏MRI均示左室心尖部心肌肥厚，单纯型P-AHCM 13例，单纯型T-AHCM 1例，混合型P-AHCM 1例，混合型T-AHCM 6例。7例T-AHCM患者心尖部室壁弥漫性肥厚，表现为典型的“黑桃心”征象(ace of spades)；14例P-AHCM患者心尖部室壁肥厚程度较轻，多为节段性肥厚，无“黑桃样”改变。4例患者行心肌对比增强MR扫描，3例示心尖部心肌纤维化，2例患者存在心肌缺血：1例心尖部及室间隔心内膜下心肌缺血，1例中间段至基底段室间隔轻度缺血。2例患者存在心肌梗死：1例陈旧性心肌梗死位于左室中间段前壁与前室间隔交界处，1例室间隔近心底部心肌梗死(图1～12)。

2.4 其他检查结果

11例患者行冠脉造影：4例患者合并心肌桥(36.3%)，其中1例患者心肌桥收缩期狭窄程度达75%，置入支架1枚。2例患者斑块形成，狭窄程度达50%，未置入支架。其余8例患者冠状动脉均未见明显狭窄(90.9%)。

图1～6 男，60岁，间断胸痛、胸闷10年，心电图呈心肌缺血样ST-T改变。超声示左室心尖部室壁增厚。冠脉造影未见明显狭窄。图1：长轴面 FIESTA序列(收缩末期)，可见“黑桃心”征象(ace of spades)。图2：四腔心 FIESTA序列(舒张末期)，左室心尖部心肌壁增厚。图3：短轴面 FIESTA序列(舒张末期)，左室心尖部心肌壁增厚。图4：短轴面 FIESTA序列(收缩末期)，左室心尖部心腔闭塞。图5：四腔心 心肌灌注扫描，左室心尖部及基底段室间隔可见延迟强化(LGE)。图6：短轴面 心肌灌注扫描，左室心尖部延迟强化(LGE)，提示心尖部心肌纤维化 图7～12 男，70岁，无明显症状，体检发现右肺肿块1周。心电图示左室肥大伴ST-T改变。B超示左室肥厚，建议进一步检查。图7：四腔心FIESTA序列(舒张末期)以左室心尖部为主的心肌肥厚，左房扩大。图8：四腔心 FIESTA序列(收缩末期)，心尖部闭塞，可见“黑桃心”征象(ace of spades)。图9：三腔心 FIESTA序列(收缩末期)，二尖瓣区可见返流信号。图10：四腔心 TRIPLE IR序列，左室肥厚以心尖部为主。图11，12：短轴面 DOUBLE IR及TRIPLE IR序列，左室心尖部心肌肥厚Fig.1—6 Male,60 years old,chest pain and distress for 10 years.Electrocardiogram (ECG) shows ST-T change.Echocardiogram shows left ventricular apex myocardial hypertrophy.Coronary artery angiography does not see narrow.Fig.1:Left ventricular long axis plane FIESTA sequence (end-systole) ,the typical “ace of spades” confi guration of the ventricular cavity is clearly visible.Fig.2:The four cavity surface FIESTA sequence (end-diastolic),myocardial hypertrophy predominantly involves the apex of the left ventricle.Fig.3:Left ventricular short axis plane FIESTA sequence (end-diastolic),left ventricular apex myocardial hypertrophy.Fig.4:Left ventricular short axis plane FIESTA sequence (end-systole),can not see left ventricular cavity.Fig.5:The four cavity surface delay enhancement.Left ventricular apex and the basal segment of ventricular septum under multiple focal reinforcement.Fig.6:Left ventricular short axis plane delay enhancement.Left ventricular apex under fl ake reinforcement,refl ect myocardial interstitial fibrosis. Fig.7—12 Male,70 years old,no symptoms.An annual checkup discovered right lung tumor one week ago.Electrocardiogram (ECG) shows left ventricular hypertrophy with ST-T change.Echocardiogram shows left ventricular myocardial hypertrophy,and advised further examinations.Fig.7:The four cavity surface FIESTA sequence (end-diastolic),myocardial hypertrophy predominantly involves the apex of the left ventricle,left atrium dilated.Fig.8:The four cavity surface FIESTA sequence (end-systole),the typical “ace of spades” confi guration of the ventricular cavity is clearly visible.Fig.9:Left ventricular outfl ow tract plane FIESTA sequence (end-systole),mitral regurgitation.Fig.10:The four cavity surface DOUBLE IR fat suppression sequence,myocardial hypertrophy predominantly involves the left ventricle apex.Fig.11,12:Left ventricular short axis plane DOUBLE IR and DOUBLE IR fat suppression sequence,left ventricular apex myocardial hypertrophy.

3 讨论

3.1 AHCM研究现状

心尖肥厚型心肌病是肥厚型心肌病(HCM)的一种特殊亚型，最早于1976年在日本首次被报道[4]，目前被认为是常染色体显性遗传疾病。国内文献统计AHCM约占HCM的16%[5]，与日本(13%～25%)相近[6-7]，高于欧洲(1%～11%)[8]。AHCM病变主要累及心尖部和靠近心尖部的室间隔和左室壁心肌，因AHCM肥厚的心肌不影响左室流出道，故预后较好[9]。AHCM临床缺乏特异性表现，活动后胸闷、气短是最主要的临床症状。患者亦可明显临床症状，因心电图异常就诊。临床上需与冠心病、高血压性心脏病等其他疾病相鉴别。

3.2 AHCM心电图特点

临床上常因患者心电图异常而被误诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，但AHCM无缺血性心脏病的ST-T动态变化。本组中AHCM病例临床心电图表现主要包括：(1)胸前导联异常T波倒置；(2)左室高电压。(3)ST段水平或下斜型下移。心电图检查方便、经济、普及，对HCM敏感性高，特异性不高，主要起筛查的作用，若需明确诊断应进一步行超声心动图和(或)心脏MRI检查。

3.3 AHCM超声心动图特点

由于无创、费用低和普及率高等优点，心脏超声仍然是临床上诊断AHCM的主要方法。AHCM的二维超声心动图左心室内径多在正常范围内，长轴观可见心尖部室间隔和左室后下壁明显增厚，心尖部心腔狭小，收缩期呈三角型，严重者呈闭塞状。虽然超声心动图是鉴别AHCM的首选诊断方法，AHCM的漏诊率较高，本组21例AHCM患者有15例超声心动图检查均漏诊(71.4%)。分析原因有：(1)心尖处伪像导致漏诊；(2)缺乏相应声学窗口而难以鉴定心内膜边界，无法准确评估室壁厚度；(3)扫查时未注意心尖部，与操作者的经验有关。

3.4 心脏MRI诊断AHCM的优势与局限性

随着心脏MRI技术进步，其在心脏病形态学诊断中的地位逐步提高。对于临床或心电图表现类似冠心病的患者，如较年轻，诊断冠心病依据不充分又不能用其他心脏病解释，有条件应行心脏MRI检查。MRI无电离辐射，具有多方位和多参数成像及可重复性高等优势[10]，且无需使用含碘对比剂，图像清晰直观，可以精确显示各心肌壁肥厚的程度，有利于心肌病分型、心脏功能分析。更为重要的是CMR其多参数成像能力使其具备“一站式”全面评估心脏结构、功能、心肌灌注以及组织特性能力[11]。冠脉正常的AHCM患者仍有可能出现心肌缺血与心肌梗死，与血管分布不均衡以及心室壁增厚相关。心肌对比增强MR扫描能准确评估患者有无合并心肌缺血、心肌梗死及心肌纤维化，对于患者的预后有着指导意义。AHCM通常不引起左室流出道梗阻，较HCM患者预后好，但仍有可能合并多种并发症。CMR有利于心尖部的显示，能提高并发症的检出。

3.4.1 AHCM的CMR诊断标准及分型

AHCM作为肥厚型心肌病的一种特殊亚型，有着独立的诊断标准。心尖部最大室壁厚度>12 mm或舒张末期心尖部最大室壁厚度/基底部后壁厚度>1.3即可提示AHCM。根据韦云青等[3]的分型方法将本组中21例AHCM患者分为T-AHCM 7例(33.3%)，P-AHCM 14例(66.7%)。T-AHCM心尖部室壁弥漫性肥厚，左心室腔呈“黑桃样”改变，收缩期心尖闭塞；P-AHCM的心尖部室壁肥厚程度较轻，多为节段性肥厚，侧壁或下壁受累多见，左心室腔“黑桃样”改变少见或程度较轻，无收缩期心尖闭塞。Suzuki等[12]经随访得出部分P-AHCM可逐渐演变成T-AHCM，因此P-AHCM的早期诊断就显得尤为重要。MRI能精确地显示心肌肥厚的部位和程度，不受角度的限制，对AHCM的诊断最具价值，特别是对于常规超声心动图漏诊的患者。

另一种分型方法可将AHCM分为单纯型AHCM及混合型AHCM两类[5]，单纯型指心肌肥厚仅局限于乳头肌层面以下的左室远端心尖区域。混合型指心尖肥厚延伸至其他区域，如室间隔(IVS)、左室前壁(AW)和左室后壁(PW)，但心室壁最厚的区域仍为心尖段。本组中21例AHCM患者，单纯型AHCM占14例(66.7%)，混合型AHCM占7例(33.3%)。东方国家中混合型较单纯型少见，但较单纯型严重，故在临床工作中区分两种AHCM类型是必要的。亚型分型对于预测房颤的发生、左房容积指数以及左室远期功能具有重要意义。

单纯型/混合型与P-AHCM/T-AHCM为两种不同的分型方式，两者间没有必然联系。本研究中单纯型P-AHCM 13例，单纯型T-AHCM 1例，混合型P-AHCM 1例，混合型T-AHCM 6例。但AHCM分型对于预后具有指导意义，因此临床工作中应对AHCM进行分型。

3.4.2 心肌对比增强MR检查

心肌对比增强MR检查显示的LGE区域提示心肌间质纤维化。肥厚型心肌病患者LGE出现率很高，且与非持续性室性心动过速相关[13-14]。文献报道，13例心尖型肥厚性心肌病的患者行心肌对比增强MR检查，85%的患者心尖区域出现LGE，与非对成型肥厚型心肌病的患者发生率相似[15]。本研究中4例行心肌对比增强MR扫描的患者3例存在LGE，比例较高，因此对于诊断困难的AHCM病例建议增强检查，有助于AHCM诊断与鉴别诊断。

心肌对比增强MR检查可准确评估心肌缺血以及心肌梗死，甚至可以评价透壁性心肌梗死的程度[16]。延迟钆增强CMR可清晰显示心内膜下心肌梗死以及发现小梗死及缺血灶[17]。首过灌注出现充盈缺损，延迟扫描出现强化是心尖型肥厚型心肌病高危患者的标志[18]。本研究中4例行心肌对比增强MR检查的患者2例患者存在心肌梗死，2例患者存在心肌缺血。虽例数有限，但仍可说明AHCM心肌缺血或心肌梗死发生率较高，因此建议AHCM患者行心肌灌注扫描是有必要的。2例心肌梗死患者行冠脉造影，1例患者未见明显狭窄，1例患者右冠状动脉中段狭窄50%。这2例心肌梗死均为灶状心肌梗死，梗死范围与血管分布区域不一致。肥厚型心肌病患者的微循环改变比较复杂，可发生局灶缺血坏死，和冠脉粥样斑块造成的心梗可能存有一定差异。

3.4.3 CMR对于AHCM并发症的检查

尽管心尖型肥厚型心肌病在肥厚型心肌病中相对预后较好，但远期观察发现可能出现猝死、严重的心律失常、心尖部血栓形成、室壁瘤形成、心肌梗死。相对于超声心动图，心脏MRI能提供更多更准确的对于左室心尖部心肌肥厚的评价，且有利于相关并发症的检出。

3.4.4 本研究的局限性

本研究的局限性在于：(1)笔者共分析了21例AHCM患者，研究样本量较少，但相对这样特殊类型的肥厚性心肌病来说，足已显现出CMR相对于B超诊断AHCM的优势。(2)本研究21例AHCM患者中10例患者超声检查未见明显异常，临床结合CMR的结果综合考虑诊断患者存在心尖型肥厚型心肌病，这对于证实MRI的诊断优势，还是存有欠缺的。但临床医生愿意根据CMR结果更改或确定诊断，说明CMR在临床应用中具有指导意义。后续研究中仍需进一步采用动物实验或病理证实本研究的结论。

3.5 AHCM综合诊断方法

对于无症状或出现胸痛、心悸等表现的患者，ECG胸导联出现深而倒置的T波、左心室高电压等异常改变时，尤其40岁以上的中年男性，临床医师应考虑该病的可能。并应在临床提示下首选超声心动图检查，着重观察心尖部，必要时可使用声学造影等新技术以明确诊断，同时可以应用组织多普勒、应变成像等进行整体及局部心肌功能的评估。对于超声心动图阴性，心电图复极异常无法用其他原因解释而高度怀疑AHCM的患者，应行MRI等检查以明确诊断。症状典型心绞痛患者，即使已检出心尖部心肌肥厚，也应行心肌对比增强MR检查或核素心肌灌注成像或左心室及冠状动脉造影以除外合并冠心病的可能。目前心肌MRI多b值扩散加权成像已成为可能[19]，多b值扩散加权成像能否检测出心尖型肥厚型心肌病心肌纤维化以及心肌缺血，有待进一步研究。

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