中美骨科专科护士培训现状与进展

Training status and progress of orthopaedic specialized nurse in China and American

罗春梅1，宋彩萍2，张玉梅1，任家顺3(1.第三军医大学新桥医院骨科，重庆 400037；2.第三军医大学新桥医院护理部，重庆 400037；3.第三军医大学新桥医院，重庆 400037)

[关键词]骨科；专科护士；培训现状；研究进展

随着诊疗技术的发展和医学分科的细化，对护理的要求也越来越高[1]。护理所学知识和技能的不断增多，通科护士已经不能满足当前发展的需求。为适应护理学发展需要，急需培训一批熟练掌握某专科护理知识及技能的高层次护理人才，以提高护理专业技术水平。近年来，美国等发达国家中出现的专科护士为该目标的实现提供了保障，然而我国专科护士培训才刚刚起步。因此，本文对中美骨科专科护士的培训现状进行了综述，以此为我国骨科专科护士的培养和发展提供借鉴和参考。

1专科护士的概念

香港地区学者最早从美国将“Clinical Nurse Specialist(CNS)”引入国内，并翻译为专科护士[2-3]。通过对美国护士研究，我们将CNS定义为硕士以上学历并在某专科有丰富的临床经验、具备高水平护理知识和技能的注册护士，为美国专科护理发展的最高阶段[4-6]。美国护士的一般分类见表1[7]。在美国，注册护士要成为某科护士，则必须取得某科护士的认证，如骨科护士(Orthopaedic Nurse)则必须通过骨科护士认证委员会的考试，才能在骨科从事注册护士工作。同时，美国不同的科室其护士的分类也不尽相同。在骨科有骨科护士、骨科护理医生、骨科护理专家；在康复科，则只有认证康复注册护士(Certified Rehabilitation Registered Nurse，CRRN®)，没有相应的护理医生和护理专家。在2008年，美国护理界提出了高级实践注册护士概念，目前在某些科室，已经出现高级实践注册护士，如美国伤口造口失禁科，只有认证创伤失禁护士(Certified Wound Continence Nurse，CWCN®)、认证创伤失禁高级实践护士(Certified Wound Continence Nurse-Advanced Practice，CWCN-AP®)等护士。

我国护理教育以培养通科护理人才为主[8]，随着人们对医疗卫生保健和护理越来越高的要求及科学和技术的不断发展，护理职业也朝着专业化发展[9]，区别于通科护士的在某一专业领域的护理人才也随之诞生，如急诊专科护士、造口专科护士、ICU专科护士[10]。由于目前国内护士总体教育水平不高，专科护理发展才刚起步，因此目前国内专科护士与美国CNS还有很大差距。根据国内专科护理发展现状，国内的专科护士(Specialized Nurses，SN)定义为在某专科工作，具有熟练的护理知识和技能并参加专科护士培训获得资质认证的注册护士[11]。

2美国骨科专科护士培训现状

2.1美国骨科专科护士培训机构

美国骨科护士学会(National Association of Orthopaedic Nurses，NAON)以促进骨科护理实践、研究、教育发展来使骨科护士给患者提供更好的护理，于1980年成立。NAON提供骨科护理知识和技能等相关书籍，包括骨科护理基础课程、骨科护理核心能力、骨科护理实践的标准和范围、临床实践指南、患者教育、高级实践指南等，同时提供在线教育。其他骨科护理相关培训机构见表2。

为了提高美国骨科护士的护理质量，除了上述的NAON及相关培训机构以外，还有一些研究者也在从事相关研究，以此来推动骨科护理行业的发展，如为了使骨科护士更快进入骨科护理角色，Bashford撰文进行了详细的阐释[12]；为了加强护士在护理实践和教育相关方面的质量和安全观念，Altmiller[13]对上述概念应用在骨科护理中进行了进一步阐释，如以患者为中心，在疼痛管理中，根据患者的个人偏好来进行护理，有能力的护士会根据不同的人采取不同的方式来鼓励患者说出疼痛，有经验的护士会根据患者的喜好采取音乐、放松等非药物干预进行护理。骨科护理专家通过对护理效果进行汇总和评价从而拥有了直接影响患者治疗效果的个体和基于人群的护理知识和技能；让患者写出其需要护理的事项，从而提高患者满意度等。

2.2美国骨科专科护士认证

美国骨科专科护士包含骨科护士、骨科护理医生、骨科护理专家，其都必须通过美国专科护理认证监督委员会(Accreditation Board for Specialty Nursing Certification，ABSNC)下的骨科护士认证委员会(Orthopedic Nurses Certification Board，ONCB)的认证考试，ONCB于1986年成立。骨科护士认证(Orthopaedic Nurse Certified，ONC®)、骨科护理医生认证(Orthopaedic Nurse Practitioner-Certified，ONP-C®)、骨科护理专家认证(Orthopaedic Clinical Nurse Specialists-Certified，OCNS-C®)有效期为5年，5年后需通过考试、相应继续教育和实践进行再注册；OCNS-C的认证，ONCB暂不提供考试，ONCB为参加骨科护士认证的学员提供认证奖学金。

ONC®应试条件：2年整的注册护士实践经验，在过去3年内的骨科护理实践不少于1 000 h，有效的注册护士证或有实践资格的通科护士。ONP-C®应试条件：3年整的注册护士实践经验，硕士学位或参加了APRN 的高级实践护理计划(advanced practice nursing program)，取得ONC®并在骨科护理中从事护理医生操作，需过去3年内有1 500 h的工作经验，护理医生在骨科护理中从事护理医生操作，需过去3年内有2 500 h的工作经验，有效的注册护士证或有实践资格的通科护士。ONC®和ONP-C®考试均包括150道题(150分)，135道是计分的，另外15道是不计入成绩的，ONC®回答正确97个即可通过考试，ONP-C®则为99个。ONC®和ONP-C®的考试内容[14]见表3。美国骨科专科护士2009年至2011年通过率见表4。

2.3美国骨科专科护士应用

目前，许多国家都认同美国的骨科护士分类，如英国对骨科高级实践护士的定义为骨科专科护士在患者、客户和健康服务上的进一步专业实践，同时只有一部分的骨科专科护士为了职业发展而继续深造才会成为骨科高级实践护士，这与美国是一致的[15]。同时，取得美国骨科专科护士认证的护士，在日本、韩国、加拿大、英国、马来西亚、沙特阿拉伯等国家也是被认同的。随着全球医疗保健费用上升，在2001年，美国骨科护理协会、英国皇家护理学院骨科和创伤护理、加拿大骨科护理协会成立了骨科护理国际合作(International Collaboration of Orthopaedic Nursing，ICON)，旨在促进最高标准的骨科护理实践和关怀的普及应用，现在包括澳大利亚、新西兰、中国、丹麦、爱尔兰、马耳他、瑞典、葡萄牙、英国、美国、加拿大等国已加入其中[16]。

表1　美国护士一般分类

表2　美国骨科护理相关培训机构

表3　美国ONC®和ONP-C®考试内容

表4　美国骨科专科护士通过率(%)

3国内骨科专科护士培训现状

内地的骨科专科护士培训尚在起步探索阶段，最初的骨科专科护士培训起源于2007年至2010年广东省派出84名骨科优秀护士赴香港进行为期10个月的骨科专科护士培训[18]。而内地近年来在国家卫计委对专科护士培训工作的大力推进下，目前已经在部分地区建立了省级、军队级骨科专科护士培训基地。各级骨科专科护士培训基地需具备在该地区领先的医疗护理技术水平、较高学术水平的护理学科带头人、实力雄厚的师资队伍、较强的教学科研能力等准入条件，并由各级卫计委进行专家评审后认定审批。各级骨科专科护士培训基地负责骨科专科护士的培训、考核和认证工作，但目前尚无统一的培训大纲和标准，无统一的培训教材，由各基地自行拟定骨科专科护士培训计划、培训内容，培训时间一般为3～4个月[19-20]，考核评价标准也不统一，由各基地自行认证。

4国内骨科专科护士发展存在问题

广东省卫生厅于2007年至2010年派了4批护士去香港进行骨科专科护士培训。罗翱翔等[18]于2011年对广东省参加此计划的骨科培训后的专科护士工作现状进行了调查分析，其中存在的问题有：①大多数骨科专科护士不能从事专科护理工作(如专科护理门诊，给患者讲解疾病相关知识、进行复诊/复查方面的指导，护理服务未走进家庭和社区、出院后的日常生活指导等)；②欠缺推动专科护理发展(如不注重积累和收集专科护理的数据、开展专科护理研究少、论文发表数量少)；③教学培训、学术交流少。吴昕霞等[21]于2014年对安徽省骨科培训后的专科护士工作现状进行了调查，其结果一致。

出现上述现象的原因如下：中国护理人才短缺，截止2015年全国医院医护比总体达到1∶1.4，欧美发达国家2005年为1∶3.9，中国每千人口注册护士数为2.07，而世界卫生组织建议的每千人口为2名护士，中国床护比为1∶0.6，而美国为1∶1～1∶2[22]；目前护士数量虽已达300万，但只有53%左右的护士具有大专及以上学历。另外，中国目前的护理仅局限在医院，而发达国家已经将护理从医院延伸至家庭和社区。然而，2015年北京市医院管理局公布了一项调查，结果显示68.24%的出院患者需要专业护理需求[22]。

5展望

我国受制于医护比、床护比、每千人护士数量，护士被传统护理模式束缚着，如打针、输液、发药等常规性、日常性工作[23]，无法提供专业化护理服务，更谈不上承担多重角色，如临床实践者、研究者、教育者、会诊者、管理者、协调者、咨询者及伦理决策者[24]。为了给患者提供更好的骨科护理服务，减少护患矛盾，需进行如下规划：①增加骨科护士人数；②要对护理管理提出新的要求，如近年来随着大批低年资护士充实到临床护理工作中，如何对他们进行进一步的专业培训，同时需改革医院的运行体制、传统习惯、服务理念等；③加大对骨科专科护士培训基地建设，以对注册护士进行骨科专科培训，使其尽快从通科护士成为骨科专科护士，并开展专业化护理；④骨科专科护理相应的协会、认证机构也要应运而生，通过制定统一的骨科专科护理培训教材、计划、手册等，加强骨科专科护理基本理论和技能培训，同时加强护理边缘学科的相关知识(如人文、社会、法律、伦理、沟通等方面)、疾病护理常规、护理操作规程、护理文件书写规范等培训，而对组织的运行，也可以借鉴美国的经验，由相应的基金来赞助；⑤骨科专科护士要借鉴糖尿病和伤口造口护理门诊的工作经验，了解出院患者的病情、用药和心理情况，为他们的家庭康复、社区教育等提供后续的护理服务，让护理工作突破传统的服务领域，走进家庭和社区；⑥要加大与护理国际合作组织的合作，以推动我国骨科专科护理的快速发展；⑦骨科专科护士的培训和认证，也可以借鉴美国的经验，分为初级专科护士和高级实践专科护士。

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(编辑：左艳芳)

[收稿日期]2015-08-13[修回日期] 2015-09-10

doi:10.11659/jjssx.09E015106

[中图分类号]R473.6

[文献标识码]A

[文章编号]1672-5042(2015)05-0565-04