秦嘉丽，钟前进　(第三军医大学大坪医院野战外科研究所心血管外科，重庆 400042)

二尖瓣置换同期房颤射频消融术后早期临床观察

秦嘉丽，钟前进(第三军医大学大坪医院野战外科研究所心血管外科，重庆 400042)

[摘要]目的探讨二尖瓣置换同期房颤射频消融术治疗风湿性二尖瓣病变合并房颤的早期临床效果。方法将2013年1月至2014年9月43例风湿性二尖瓣病变合并房颤的患者按是否手术同期行房颤射频消融分为消融组和对照组。消融组患者实施瓣膜置换手术同时行外科房颤射频消融，对照组单纯行瓣膜置换手术，对比其围术期及术后1个月临床资料，分析其早期疗效。结果2组均无手术死亡病例，消融组体外循环时间较对照组长，2组术中出血量、术后24 h胸液量、呼吸机使用时间、ICU时间等比较，差异无统计学意义。术后1周心电图提示窦性心律：消融组20例(87%)，对照组6例(30%)；术后1个月转复窦性心率，消融组18例(78%)，对照组5例(25%)。结论二尖瓣置换同期射频消融术治疗风湿性二尖瓣病变合并房颤安全、有效。

[关键词]心房颤动；风湿性心脏病；二尖瓣置换术；射频消融

房颤是一种最常见的心律失常，它能显著影响血流动力学及心功能，常可引起脑卒中等并发症[1-2]。慢性房颤是机械心脏瓣膜置换术后患者发生血栓栓塞最显著但可以纠正的危险因子[3]。风湿性瓣膜病患者约60%伴有持续性房颤，药物或电除颤并不能起到很好的作用，需要手术治疗[4-8]。为了降低机械心脏瓣膜置换术后血栓栓塞的发生、改善患者心功能，可在机械瓣膜置换术同期行射频消融治疗房颤[9-11]。但目前二尖瓣置换同期房颤射频消融术治疗风湿性二尖瓣病变合并房颤的疗效仍需要多中心临床研究。2013年1月至2014年9月，我院23例患者根据病情及个人意愿，对愿意行手术治疗者，实施开胸心脏直视下二尖瓣置换手术同期行外科射频消融治疗房颤，现在就其早期疗效分析报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选取2013年1月至2014年9月在我科就诊的风湿性二尖瓣病变合并房颤的患者共43例，其中男15例，女28例；年龄41～69岁，体质量38～68 kg；病程4个月至20年；左房直径39～105 mm，左室射血分数36%～79%，肺动脉压28～116 mmHg。根据是否手术同期行房颤射频消融，分为消融组和对照组。消融组23例实施开胸心脏直视下瓣膜置换手术同时行外科房颤射频消融，对照组20例单纯行瓣膜置换手术。消融组有心功能Ⅱ级患者11例、心功能Ⅲ级患者12例，其中1例患者术前出现肝硬化脾栓塞、2例患者既往有脑卒中病史；对照组有心功能Ⅱ级患者10例、心功能Ⅲ级患者9例，心功能Ⅳ级患者1例，1例患者既往有脑卒中病史。2组患者性别构成、年龄、体质量、病程、左房直径、左室射血分数、肺动脉压等比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者入院后采集病史、查体、完善术前相关检查，行胸片、心电图、心脏彩超明确诊断，高龄患者行冠状动脉造影检查除外冠心病。术前予以药物调整心功能。

1.2方法

2组患者均在全麻中低温体外循环下手术，应用双极射频消融系统进行房颤射频消融，术中采取胸骨正中切口，经主动脉、上下腔静脉进行插管。消融组：常规建立体外循环，主动脉根部灌注冷晶体停跳液，行右心房并房间沟切开，有左房血栓者行血栓清除术，以双极射频消融钳行透壁射频消融，分别行左、右肺静脉开口环形消融，再行左右上肺静脉间、左右下肺静脉间、左肺静脉与左心耳间、房间沟切口至二尖瓣环的消融线，再行右房切口至上腔静脉、右房切口至三尖瓣环的消融线。完成房颤射频消融后，常规置换二尖瓣，根据需要行三尖瓣成型术。心脏复跳、拆除体外循环，常规放置心外膜临时起搏导线，链接起搏器调制合适参数。对照组在常规体外循环下行二尖瓣置换术，根据需要行左房折叠术、三尖瓣成型。

由于心肌损伤、心房容积缩减等原因，手术切割线内可形成微折返。患者术后早期仍可有房颤或房扑发生，需按常规应用抗心律失常药物维持窦性心律[12]。消融组术后气管插管期间予以胺碘酮静脉泵入，气管插管拔除后每日口服胺碘酮200 mg持续3～6个月。对照组根据情况术后予以西地兰、胺碘酮等药物控制心率。全组病例未采取其它方式复律。

1.3统计学方法

2结果

全组无手术死亡病例，术后无新发脑卒中。2组患者均行二尖瓣机械瓣膜置换术，同期行三尖瓣成型31例(其中10例使用三尖瓣成型环)、左房血栓清除术15例，左房折叠术5例。消融组1例患者术后5 d出现Ⅲ度房室传导阻滞，予以异丙肾上腺素泵入、停用胺碘酮后好转。术后5例患者有出血表现，予以药物止血、血浆输注等保守治疗好转，对照组1例患者术后出血行二次开胸止血。消融组1例术前肝硬化患者术后出现低心排、急性肾功能衰竭，行血液滤过治疗好转出院。消融组体外循环时间较对照组长，但2组患者术中出血量、术后24 h引流量、呼吸机使用时间、ICU时间等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

术后即刻电除颤复跳：消融组3例、对照组9例。返回监护室心电监护提示：消融组窦性心律16例(70%)、交界心律3例(13%)、房颤心律4例(17%)。术后1周心电图提示窦性心律：消融组20例(87%)、对照组6例(30%)。术后1个月随访，消融转复窦性心率者78%较对照组25%高，心脏彩超提示左房直径、左室射血分数较术前明显改善。2组患者手术及围术期情况对比见表1。

3讨论

二尖瓣置换术患者40%～60%伴有房颤[13]。随着病程的进展，心房及心室扩大、心房组织不均匀的纤维化分布和心房组织的不应性离散及传导性离散增加，可导致心房内多条折返路径的存在，并在多条路径上产生折返激动，在分布于肺静脉口的局灶性房颤异位灶的冲动的发放也可诱导房颤的发生。心房无效的收缩及心室率的加快使左室充盈减少，从而降低心输出量，影响术后恢复、增加栓塞风险、降低生活质量及生存率。单行瓣膜手术很难恢复窦性心律。传统迷宫手术采用“切和缝”的方式打断折返路径、破坏局灶性房颤异位灶从而治疗房颤效果可靠，但是其操作时间长、心肌损伤大等缺点使其应用受限。射频消融系统通过产生线性透壁损伤替代切和缝，缩短了手术时间、减少了手术并发症。射频消融技术与外科技术的合作、改良消融路径取得了良好的效果[14-16]。

表1　2组患者手术及术后情况对比

目前对于二尖瓣机械瓣膜置换同期射频消融治疗房颤还有争议，如与单独抗凝比较其是否能进一步降低血栓栓塞风险、与单纯瓣膜置换相比是否影响患者术后早期恢复、术后是否常发生慢性心律失常、术后房颤复发的时效及概率等。本研究结果显示同期射频消融组与单纯瓣膜置换组相比，术中出血量、术后24 h引流量、呼吸机使用时间、ICU时间差异均无统计学意义，术后即刻电除颤复跳消融组较对照组少，提示对患者术后早期恢复无明显负面影响，提示其安全性。2组患者术后心脏彩超提示左房直径、左室射血分数较术前明显改善，且消融组患者早期转复窦性心律率较对照组高，提示其有效性。但本研究时限较短，其中远期疗效以及对高危患者手术指征的把握仍需要进一步观察研究。

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(编辑：左艳芳)

Early clinical observation of radiofrequency ablation during concomitant mitral valve replace surgery

QIN Jia-li， ZHONG Qian-jin(Department of cardiovascular surgery， Institute of Surgery Research， Daping Hospital， Third Military Medical University， Chongqing 400042， China)

Abstract:ObjectiveThe purpose of this study was to investigate the early outcome of radiofrequency ablation for the treatment of atrial fibrillation (AF) during concomitant mitral valve replace procedures.MethodsFrom January 2013 to September 2014,43 patients with mitral valvular disease with atrial fibrillation were enrolled in this study.The cases were classified into underwent mitral valve replace surgery concomitant with atrial fibrillation radiofrequency ablation (RFA group) or underwent only mitral valve replace surgery (control group).ResultsThere was no perioperative death and stroke.RFA group’s time of Cardiopulmonary bypass was more longer than control group.The comparison between RFA and control groups revealed no differences in terms of bleeding,24 hours’ Pleural fluid volume,the mechanical ventilation time and time in intensive care unit.One week after the operation,20 cases (87%) in RAF group were sinus rhythm while it was 6 cases(30%) in control group.After a follow-up of one month,RAF group had 78% remaind sinus rhythm while it was 25% in control group.ConclusionRadiofrequency ablation for the treatment of atrial fibrillation (AF) during concomitant mitral valve replace is safe and effective.

Keywords:atrial fibrillation;rheumatic heart disease;mitral valve replace;radiofrequency ablation

[收稿日期]2015-02-12[修回日期] 2015-02-25

doi:10.11659/jjssx.12E014044

[中图分类号]R654.2

[文献标识码]A

[文章编号]1672-5042(2015)05-0530-03