马骏雄，项良碧，于海龙，陈　语，王　琪，刘　军　(沈阳军区总医院骨科，辽宁 沈阳110016)



颈椎前路融合术后根据侧位X线评估椎前软组织肿胀的临床意义

马骏雄，项良碧，于海龙，陈语，王琪，刘军(沈阳军区总医院骨科，辽宁 沈阳110016)

[摘要]目的了解椎前软组织肿胀和手术范围、手术节段及相关并发症之间的关联，探讨侧位X线在椎前软组织肿胀评估中的临床意义。方法侧位X线测量计算123例颈椎前路融合术患者的椎前软组织肿胀宽度，按照C3水平椎前软组织肿胀宽度9.98 mm为分界，将病例分为肿胀组(大于9.98 mm)61例和非肿胀组(小于9.98 mm)62例，比较分析吞咽困难、呼吸困难等并发症的发生情况。结果肿胀组术后呼吸困难发生率为21.3%，高于非肿胀组的8.1%，差异有统计学意义(P<0.05)；肿胀组术后吞咽困难发生率为83.6%，高于非肿胀组的25.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。单节段手术后椎前软组织肿胀平均为8.29 mm，明显低于双节段和多节段手术(11.55 mm和10.40 mm)，差异有统计学意义(P<0.05)。高节段手术后(C4以上)椎前软组织肿胀为10.94 mm，明显高于低节段手术后(C5及以下)的8.63 mm(P<0.05)。结论颈椎前路融合术患者术后椎前软组织肿胀程度较高时术后吞咽困难和呼吸困难等并发症发生率也较高；多节段手术或高节段(C5以上)手术患者术后椎前软组织肿胀程度较高。因此，根据颈椎侧位X线评估椎前软组织肿胀程度具有一定的临床意义。

[关键词]颈椎前路融合术；椎前软组织肿胀；X线测量

颈椎前路减压、融合手术已被广泛应用于颈椎外科[1]，但颈椎前路术后仍可能发生多种并发症，例如吞咽困难、呼吸困难甚至气道梗阻。外科医师可以根据侧位X线对椎前软组织肿胀进行测量，进而评估局部的创伤程度或病理改变程度，如颈椎外伤、咽后脓肿等[2]。对于颈椎病而言，颈椎前路融合术后也可以应用侧位X线对椎前软组织肿胀程度进行评估，但是目前国内尚缺乏相关研究。侧位X线在颈椎前路融合术后椎前软组织肿胀评估中的临床意义尚不明确。本研究通过侧位X线对颈椎病颈椎前路融合术后椎前软组织肿胀进行评估，探索椎前软组织肿胀和手术范围、手术节段及相关并发症之间的关联，探讨侧位X线在椎前软组织肿胀评估中的临床意义。

1资料与方法

1.1临床资料

2013年1月至11月于我科行颈椎前路融合术的患者123例，男91例，女32例，年龄25～75岁。其中单节段50例，双节段48例，多节段25例，C5以上72例，C5以下51例。排除翻修手术、前后路联合手术、术前存在吞咽困难或呼吸困难患者。

1.2方法

1.2.1椎前软组织肿胀的测量所有患者术前及术后第3天均行颈椎侧位X线片，并应用PACX影像系统测量C2至C7椎前软组织宽度。测量方法：测量每个椎体的前下缘至气道阴影后缘的距离；当椎体缘明显增生、骨赘形成时，测量起始点选择在假定的非增生的椎体前下缘；术后X线中，对于覆盖钛板的椎体，选择相对应的钛板前缘为测量起始点(图1)。计算术前术后椎前软组织的宽度变化值，即为椎前椎前软组织肿胀的宽度。C2至C7术前和术后椎前软组织宽度见表1。每个数据均测量2次，取平均值纳入统计分析。

1.2.2手术范围、手术节段及相关并发症的差异分析根据测量结果，对不同手术范围和手术节段椎前软组织肿胀数据进行分析。由于C3水平的椎前软组织肿胀最明显，因此选择C3水平进行数据分析。研究对象根据手术范围分为单节段组、双节段组和多节段组；根据手术节段分为高节段组(手术范围包括C4/C5及以上)和低节段组(手术范围位于C5及以下)；根据C3水平的椎前软组织肿胀平均值(9.98 mm)，将研究对象分为肿胀组(61例大于9.98 mm者)和非肿胀组(62例小于9.98 mm者)，比较2组间椎前软组织肿胀相关并发症(呼吸困难和吞咽困难)的发生率。当患者术后出现明显的主观症状需要持续吸氧、摇高床头或其他处置时，判定为呼吸困难。当患者术后吞咽液体或固体食物有明显困难时，判定为吞咽困难。

1.2.3统计学分析应用SPSS 13.0统计学软件分析，不同手术范围和手术节段椎前软组织肿胀程度差异采用方差分析，不同组间吞咽困难、呼吸困难等并发症发生率的比较采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2结果

2.1术后椎前软组织肿胀程度

椎前软组织宽度测量结果(表1和图1)显示高位颈椎(C2、C3、C4)术后椎前软组织肿胀最为明显(P<0.05)，其中C3水平最为明显。在C3水平，术前和术后椎前软组织宽度平均为4.28 mm和14.26 mm，椎前软组织肿胀程度为9.98 mm。低位颈椎(C5、C6、C7)术后椎前软组织肿胀相对不明显，但结果仍有统计学差异(P<0.05)。

2.2不同手术范围和手术节段椎前准组织肿胀比较

术后椎前软组织肿胀程度和手术范围相关。单节段手术后椎前软组织肿胀平均为8.29 mm(C3水平)，明显低于双节段和多节段手术(11.55 mm和10.40 mm)，差异有统计学意义(P<0.05)。术后椎前软组织肿胀和手术节段相关。高节段组(C4/C5及以上)椎前软组织肿胀为10.94 mm，明显高于低节段组(C5及以下)的8.63 mm(P<0.05)。

2.3椎前软组织肿胀和相关并发症的分析

肿胀组和非肿胀组2组间患者年龄、性别间无明显差异。并发症发生率比较结果显示(表2)，肿胀组术后呼吸困难和吞咽困难的发生率均高于非肿胀组(P<0.05)。

图1椎前软组织肿胀测量示意图(红色箭头所示，测量椎体前缘至气道后缘的距离)

图2　术后C2～C7椎前软组织肿胀程度

部位术前椎前软组织宽度术后椎前软组织宽度C23.85±1.0212.61±4.82*C34.28±1.0414.26±4.96*C47.2±3.5115.79±4.24*C513.28±3.0616.07±3.35*C613.81±2.6416.7±3.18*C712.67±3.0515.63±3.57*

*:与术前椎前软组织宽度比较，P<0.05

3讨论

颈椎前路减压融合术后患者会出现不同程度的椎前软组织肿胀，通过术后X线侧位片即可进行观察和测量。有研究[3]认为C3椎体水平正常椎前软组织宽度为2.6～4.8 mm，如果大于10 mm则可认为咽后空间异常，可能存在颈椎损伤。椎前软组织肿胀的峰值时间位于术后3 d左右，此时颈部组织处于充血水肿的高峰，而随着时间的延长，椎前软组织肿胀将逐渐消退，6周后基本恢复正常[4-5]。因此，本研究中椎前软组织肿胀的测量时间选择在术后3 d。本组结果显示，术后3 d时C2～C7节段均有不同程度的椎前软组织肿胀，差异有统计学意义。

不同颈椎节段的术后椎前软组织肿胀程度是不同的。一般认为，C5以上的高位颈椎，尤其是C3/C4水平，是椎前软组织肿胀最宽的部位[6]。相反C5以下的低位颈椎水平椎前软组织肿胀相对较小。其原因可能是由于不同节段颈椎的局部解剖学特点决定的。高位颈椎对应咽部和下咽部，后方潜在咽后空间相对较大。而低位颈椎对应食管、气管，软组织约束多，潜在腔隙较小。本研究中，C3下缘水平的椎前软组织肿胀最为明显，可达9.98 mm，明显高于C5以下的低位颈椎水平，差异有统计学意义。同时，本研究结果中高节段(C5以上)颈椎前路手术后的椎前软组织肿胀程度为10.94 mm，明显高于低节段(C5以下)手术的8.63 mm，差异有统计学意义。上述结果说明，高位颈椎处更容易出现椎前软组织肿胀，而涉及此部位的手术也同样容易发生术后的软组织肿胀。

手术范围可能是影响椎前软组织肿胀的重要原因[7]。手术范围越大、手术节段越长，则相应的手术剥离、创伤范围越大，术后椎前软组织肿胀应当越明显。本研究结果显示，双节段和多节段手术后椎前软组织肿胀程度明显高于单节段手术。因此，通过术后侧位X线不仅可以评估椎前软组织肿胀程度，还可以间接反映颈椎前路融合术中对颈部组织的破坏程度。该结论和以往根据椎前软组织肿胀评判颈椎损伤的观点是一致的[3]。

气道梗阻是颈椎前路术后致死性的并发症，可能与软组织肿胀和局部血肿相关。本研究中，并未出现气道梗阻而再次气管插管的患者，但是呼吸困难症状共发生18例，需要吸氧、半坐位等相关处理，发生率为14.6%。同时，肿胀组呼吸困难的发生率明显高于非肿胀组。因此，椎前软组织肿胀可以作为预测呼吸困难、气道梗阻的参考指标之一。

吞咽困难是颈椎前路术后的常见并发症，发生率较高。其机制目前尚不明确，推测可能和局部肿胀、血肿、咽部神经损伤及舌下神经损伤等相关[8-11]。此外，椎前软组织损伤后将附着于前方的喉部或食管，也可能导致吞咽困难甚至慢性吞咽困难[12-14]。本研究结果显示，肿胀组患者吞咽困难的发生率较高，非肿胀组患者吞咽困难发生率较低，说明椎前软组织肿胀可能也是吞咽困难发生的机制之一。

本研究未对术中软组织牵拉时间进行分析，对各种并发症的分析并未采取量化分析，因此研究结果具有一定的局限性。但本研究首次系统地描述了椎前软组织肿胀和相关并发症的关联，探讨了椎前软组织肿胀测量的临床意义，为后续研究奠定了一定的基础。

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(编辑：左艳芳)

Clinical significance of X-ray lateral radiograph for evaluating the postoperative prevertebral soft tissue swelling after anterior cervical fusion

MA Jun-xiong，XIANG Liang-bi，YU Hai-long，CHEN Yu，WANG Qi，LIU Jun(Department of Orthopaedics,General Hospital of Shenyang Military Command， Shenyang Liaoning 110016,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the relationship among the prevertebral soft tissue swelling, surgical extent, surgical segments, and complications and to investigate the clinical significance of lateral radiographs for evaluating the postoperative prevertebral soft tissue swelling. Methods123 patients who underwent anterior cervical fusion with plate augmentation for cervical spondylosis were included in this study. The postoperative prevertebral soft tissue swelling was measured by lateral radiographs. The data were analysed according to surgical extent and surgical segments. Patients were divided into the swelling group (61cases, >9.98 mm) and the non-swelling group (62 cases, <9.98 mm) based on the degree of prevertebral soft tissue swelling. The incidences of complications, such as dyspnea and dysphagia, were analysed. ResultsThe rate of dyspnea was 21.3% in swelling group, which was higher than 8.1% in non-swelling group (P<0.05). The rate of dysphagia was 83.6% in swelling group, which was higher than 25.8% in non-swelling group (P<0.05). In addition, postoperative prevertebral soft tissue swelling was 8.29 mm averagely after one-level fusion, which was less than that after two or more levels fusion (11.55 mm and 10.40 mm) (P<0.05). Postoperative prevertebral soft tissue swelling was 10.94 mm after high-level fusion (above C4), which was more than that low-level fusion (below C5) (8.63 mm) (P<0.05). ConclusionAfter anterior cervical fusion for cervical spondylosis, when the degree of prevertebral soft tissue swelling is greater the incidences of complications such as dyspnea and dysphagia might be higher. In addition, prevertebral soft tissue swelling increments are significantly greater in patients who had undergone multi-level or high-level fusion (above C5). Evaluation of prevertebral soft tissue swelling using lateral radiographs is a clinically meaningful procedure.

Keywords:anterior cervical fusion;prevertebral soft tissue swelling;X-ray evaluating

[收稿日期]2014-05-11[修回日期] 2014-05-23

[通讯作者]刘军，E-mail:bone_yanghf@sina.com

[基金项目]辽宁省科技攻关课题资助(201125041)

doi:10.11659/jjssx.06E014181

[中图分类号]R681.53

[文献标识码]A

[文章编号]1672-5042(2015)01-0014-04