徐洪俊，高兴波

（江苏省溧阳市人民医院介入科，江苏 溧阳 213300）

原发性肝细胞型肝癌（hepatocellar carcinoma，HCC）合并梗阻性黄疸发生率较低，绝大部分为高位梗阻性黄疸。病变于多见肿瘤中晚期，外科手术切除率低，并发症发生率较高。我院采用经皮肝穿胆道引流术（percutaneous transhepatic bile drainage，PTBD）、胆道支架置放引流术联合TACE治疗HCC，取得一定疗效，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2004年1月至2014年1月我院收治随访的HCC患者36例，其中男20例，女16例；年龄45～81岁，中位年龄61岁。临床症状以皮肤、巩膜中、重度黄染为主，10例伴右上腹部不适。超声、CT检查见肝部肿块与胆道梗阻，肿块直径2.5～6.0 cm；巨块型31例，结节型5例。患者均为高位性梗阻，左侧肝管梗阻8例，右侧肝管梗阻15例，双侧肝管梗阻13例。肝功能Child分级：A级16例，B级12例，C级8例。AFP>180 ng/mL 34例。

1.2 仪器与方法 患者均使用Cook公司微穿刺交换套装、8.5 F或10.2 F外引流管、南京微创公司MTN型记忆钛镍合金胆道支架（直径8～10 mm，长度40～80 mm）。根据肝内胆管扩张情况与肿瘤所在部位，选择不同的经皮胆道肝穿刺点，穿刺道尽可能避开肿瘤。所有患者先行胆道造影，了解胆道梗阻部位、程度和范围，再选择合适的扩张肝管，重新穿刺。若导丝能通过梗阻点，即交换硬导丝、导管造影，测量梗阻段长度，置入相对应支架，同时保留外引流管；引流观察1～2周之后，胆汁颜色正常、造影无再梗阻时，拔除或关闭保留引流管。若导丝无法通过梗阻段，则单纯性放置胆汁引流管，所有外引流管都扩大引流孔或增加引流孔。患者均在引流术1～2周后总胆红素下降明显，肝功能恢复到Child分级A级29例，B级5例，C级2例后，再行TACE术。在肝固有动脉用 5-FU（0.75～1.0 mg）、顺铂（20～60 mg）给予灌注化疗，用表阿霉素（40～60 mg）与40%碘化油（3～10 mL）合成乳剂及明胶海绵颗粒（1 mm×1 mm×1 mm）行肿瘤供血动脉栓塞，所有患者接受1～3次TACE术。

1.3 随访 临床观察胆道引流术后1～2周和TACE术后1周血清总胆红素下降情况、术后并发症、患者生存时间和死亡原因。

1.4 统计学方法 数据处理采用SPSS17.0统计软件。计数资料以较用χ2检验，计量资料比较用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均一次性胆道引流成功，成功率100%。右侧腋中线穿刺18例，左侧剑突下穿刺8例，双侧穿刺10例。胆道造影示肿瘤直接压迫肝管20例，直接侵犯肝管10例，合并胆道内有癌栓6例。22例患者共置入25枚支架，其他主要梗阻分支采用外引流。14例单纯保留外引流管，其中引流左侧肝管1支4例，引流右侧肝管2支10例。入院时血清总胆红素（335.6±168.47）μmol/L，引流术 1～2 周后为（144.4±87.67）μmol/L，较引流术前有明显下降（P<0.01）；TACE术后 1周血清总胆红素为（78.6±37.67）μmol/L，较TACE术前显著下降（P<0.01）。引流术后2～7 d，患者全身瘙痒症状明显好转、部分消失。术后4例胆道出血，3例胆道感染，均对症处理。20例更换2次及2次以上外引流管，36例共接受65次TACE术。12例黄疸复发，其中6例再行引流术，复发率33.3%，复发时间 5～22 个月，中位值 8 个月。 术后 1、3、6、12、24、48 个月生存率分别为 94.4%（34/36）、83.3%（30/36）、63.9%（23/36）、50.0%（18/36）、36.1%（13/36）、19.4%（7/36）。所有患者均在随访60个月之内死亡。死亡原因：6例黄疸复发放弃治疗，4例消化道大出血，26例肝功能衰竭。

3 讨论

HCC在我国较常见，以皮肤、巩膜黄染为主要临床症状，结合影像学、血液生化指标、病理活检可明确诊断；当患者出现梗阻性黄疸症状时，大部分已属中晚期。随着介入技术发展，PTBD、胆道支架置放引流术联合TACE已成为临床治疗HCC合并梗阻性黄疸的一种有效手段。

3.1 引起梗阻性黄疸的原因 ①直接压迫型，肿瘤位于肝门部附近，迅速生长的肿瘤直接压迫肝管（图1a、2a）和转移淋巴结直接压迫肝门部肝管。本组肿瘤都生长在肝门部，病理穿刺活检风险相对较大。②直接浸润型，肝癌恶性程度高，侵犯性强，可直接浸润邻近肝管（图3a）和血管（图2b）。③转移、脱落型，肝癌细胞侵犯胆道或通过血液、淋巴管道在胆道内形成癌栓，癌栓极易出血形成游离栓子，引起胆道梗阻（图 2a）［1-3］。 术前需鉴别肝细胞性黄疸，术中、术后需排除胆道凝血块造成胆道梗阻。本组直接压迫型和浸润型所占比例明显高于转移、脱落型。

3.2 引流分析 介入引流治疗HCC合并梗阻性黄疸已得到广泛认可［4］。因肿瘤生长部位的不同，可引起左右肝管分别梗阻或同时梗阻。单侧梗阻无论是放置外引流管（图1a）还是放置金属内支架（图3a）引流效果都比较好［4］。为增加外引流效果，在猪尾巴引流圈原有侧孔旁增加2～3枚椭圆形侧孔或把原有部分侧孔增大1倍左右［5］，术后1～3 d内引流出胆汁中的絮状物较没有增开侧孔引流胆汁的颗粒直径大、数量多，并可延缓胆汁及其内容物闭塞引流管的时间和程度。本组在支架释放后均留置外引流管，3～7 d后，金属支架均完全张开。从临床随访结果观察，留置外引流管优点：近期能增加胆汁引流量，加速肝功能恢复；压迫穿刺道，以防肝内损伤后出血；观察支架通畅性，以便疏通；远期能保留原有通道，及时开通引流。留置外引流管的缺点：增加穿刺口感染机会，对术后护理及患者心理提出较高要求。在双侧肝管同时梗阻时，Inal等［6］认为单侧引流可以减少并发症，且只要有25%的肝叶得到引流即可使黄疸指数明显下降；而主张双侧引流的学者［7-8］认为部分引流使黄疸指数下降不明显，同时会增加胆道感染。笔者认为可先引流右肝优势胆道分支，并多支同时引流（图2a），左肝体积较小时可以暂缓引流；一枚支架连接一肝管主分支与胆总管之间的通路，其他主要肝管分支采取外引流，效果同样明显。采用内外引流管骑跨于左右肝管内［9］，单纯外引流治疗高位恶性梗阻性黄疸同样效果明显。李顺宗等［10］在右侧单通道对高位梗阻的左右肝管置入双支架，可避免左侧剑突下穿刺引流，但对支架的顺应性和避免对胆道损伤提出更高要求。随访中发现，癌栓会从支架网孔或两头挤入，引发再梗阻［11］，虽然采用覆膜胆道支架能延长再梗阻时间［12］，但在肝门部梗阻时显然不适合。笔者认为只要做到技术上能够充分引流，并不会影响预后，故多支胆管引流和保留外引流管可保护肝功能、避免重新穿刺、延长黄疸复发时间［4，10-11］。

3.3 TACE必要性 TACE对HCC的治疗效果早已得到公认，但在PTBD或胆道支架置入术的基础上行TACE的联合介入治疗文献报道较少。化疗药物对肿瘤细胞起到首过效应；乳剂碘化油栓塞肿瘤血管，使肿瘤缺血坏死，并缓慢释放化疗药物，对肿瘤细胞有持续杀死效应。引流1～2周后，机体自身细胞免疫和体液免疫功能逐步恢复，可实施TACE术。对富血供肝癌，使用乳剂碘化油量较多，应彻底栓塞靶血管；而乏血供肝癌使用化疗药物为主，尽可能少采用靶血管栓塞术。根据术后1周总胆红素判断，TACE和引流术起到双重疗效，患者生存时间明显优于姑息性引流手术的生存时间（6～9个月）［13］。对于引流后肝功能C级或B级接近C级的患者，需仔细分析化验指标，评估好术后对策及预后影响，富血供肿瘤仅使用乳剂碘油栓塞肿瘤血管，乏血供肿瘤仅药物灌注，需谨慎实施。在药物使用方面，口服索拉非尼和用装载阿霉素的DC-Beads替代碘油乳剂［14-15］值得我们借鉴。

3.4 介入治疗不足及预后 高位胆道梗阻胆道压力高、致病菌滋生率高［16］，介入手术易形成肝脓肿或胆汁血症。糖尿病、肝功能分级低、未能引流胆管的存在、内外引流、手术史等均是胆道感染发生的独立危险因素［8］，积极引流可控制感染，术前病情评估、术中减少穿刺次数很重要。因反复穿刺或置管不当易造成胆道出血，故我们穿刺尽可能选择在梗阻肝管外围分支，与胆道长轴尽量保持较小角度来避免出血。内窥镜治疗高位梗阻性黄疸可避免胆道感染与出血［17］，但逆行导丝无法通过梗阻点时，必须行介入引流。外引流管堵塞或脱落及胆道内支架狭窄或堵塞也是影响预后的重要因素。我们制定了引流管定期随访管理制度，定期冲洗和及时调整外引流管位置，为再疏通、塑形原有通道提供方便。

图1 左侧巨块型肝癌 图1a 左侧肝总管完全受压梗阻（白箭），保留外引流管 图1b 造影示肿瘤血供丰富（黑箭），未累及肝动脉 图2右侧巨块型肝癌合并胆道癌栓 图2a 肝门部所有肝管分支都受压梗阻，右肝两分支保留外引流管（白箭），胆总管内癌栓形成充盈缺损（黑箭）图2b 调整外引流管位置（黑箭），造影显示肿瘤血供缺乏，但邻近肝动脉受侵变细（白箭） 图3 右侧结节型肝癌 图3a 肿瘤侵犯右侧肝总管（白箭），狭窄明显，未累及左侧肝管，置入金属内支架 图3b 造影示肿瘤血供丰富（黑箭），肝动脉受压推移明显（白箭）

联合介入治疗是不宜手术治疗患者的首选方法，虽有部分HCC合并胆道癌栓接受外科手术［18］，能否处理术后急性肝功能衰竭、保持胆道通畅、避免胆瘘是制约手术因素。部分胆道引流术后，选择射频消融、支架内放置放射性粒子等也可治疗肿瘤及癌栓［19-20］，但肿瘤位于肝门部限制消融直径的扩大，肝癌对放射治疗不敏感，疗效有待继续观察。相信随着介入治疗手段的进步［21］，综合治疗必将大大提高HCC合并梗阻性黄疸的临床疗效。

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