桑 霞

浙江省杭州市萧山医院妇产科（311200）

围绝经期妇女激素周期性变化出现的不规律阴道出血，称为围绝经期异常子宫出血［1］。是影响女性健康常见疾病之一，其最严重的危害是出血所引起的一系列并发症，其次是由于不规则出血对女性生活质量与身心健康造成的影响［2－3］。发病率约占妇科门诊患者的10%［4］。对于这一类疾病，治疗首要目的是止血，避免因大量失血造成贫血、休克，甚至危及生命；其二是调整月经周期以避免再次发生出血［5］。本科自2011年以来将子宫内膜电切术和左炔诺孕酮宫内缓释系统相结合用于围绝经期妇女异常子宫出血的治疗，疗效显著，现总结报告如下。

1 一般资料

1.1 研究对象

选取2011年6月～2013年6月来本科治疗的围绝经期异常子宫出血妇女80例作为研究对象。入选标准：因围绝经期异常子宫出血行诊断性刮宫，病理呈增殖、单纯及复合增生、子宫内膜息肉或非典型增生（腺上皮有异型性改变），无分泌期表现；口服药物治疗效果不佳；除外非生殖道（泌尿道、直肠肛门）及生殖道其他部位（宫颈、阴道）出血、全身或生殖系统器质性疾病引起的出血及医源性子宫出血；≥6个月未使用激素治疗。排除标准：宫颈瘢痕不能充分扩张者；深静脉血栓形成病史；子宫屈度过大，宫腔镜不能进入宫底者；血栓栓塞，肝脏及盆腔疾病，活动性生殖道感染等。将80例患者按照随机数字表法分为观察组和对照组各40例，对照组仅行子宫内膜电切术；观察组先行子宫内膜电切术，术毕放入左炔诺孕酮宫内节育缓释系统。本研究经本院伦理委员会批准通过，所有患者入组前均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

两组患者入院后首先行经阴道超声检查排除子宫器质性病变，全身检查排除血液病影响，做好术前准备，纠正贫血，无宫腔镜电切禁忌。子宫内膜电切术：患者取截石位，常规消毒，静脉全麻。B超监护时适量充盈膀胱，清晰显示子宫体和子宫底。在超声监导下探宫腔深度，逐号扩张宫颈内口至大于手术宫腔镜的外径（10～11mm），5%葡萄糖液或5%甘露醇液膨宫（膨宫压力设定在平均动脉压水平）。设置电切电流功率80W，电凝电流功率60W。首先用垂直电切环切割宫底部，或用滚球电极电凝宫底部内膜，然后用垂直电切环自宫底向子宫内口切除子宫内膜，切除深度包括全层子宫内膜及其下方2～3mm的浅肌层。宫腔内膜切除完成后，取出内膜送病理检查。观察组术毕立即放入左炔诺孕酮宫内节育器于宫腔内。术后处理方法两组相同。

1.3 观察指标

对两组患者随访至2014年6月，随访内容包括月经周期天数、经期天数、经量、淋漓出血及痛经情况，经阴道超声定期复查，统计异常出血的复发率。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验；计量资料数据以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；P＜0.05定义为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

两组基本情况见表1。

2.2 治疗效果

在治疗过程中和治疗后两组均无子宫穿孔及感染发生，术后情况对比见表2。末次随访时观察组发生闭经和经量少或少许出血比例均低于对照组，且无并发症发生（P＜0.001）。见表2。

表1 两组患者基本临床资料比较

表2 两组患者治疗后临床观察指标比较［例（%）］

3 讨论

围绝经期异常子宫出血的病因比较复杂，子宫内膜有发生癌变的可能，所以对该期异常子宫出血的治疗以止血、减少月经或促进闭经，防止子宫内膜癌变为原则。我们在临床上将传统的子宫内膜电切术与左炔诺孕酮宫内缓释系统相结合，用于治疗围绝经期异常子宫出血。观察结果表明，联合应用效果显著，无并发症发生，优于单纯子宫内膜电切术。

妇女进入围绝经期以后，卵巢功能开始衰退，卵巢激素水平下降，失去了对下丘脑、垂体的反馈作用，使垂体分泌的促性腺激素不同程度的增高，而卵巢中残存的卵泡虽然也有发育，但并不排卵，子宫内膜腺体在长期雌激素的作用下呈持续性的增生反应，可以发生轻度增生过长、腺囊型增生过长或腺瘤型增生过长现象［6－7］。当雌激素水平出现较大波动时，子宫内膜不完整脱落，发生不规则子宫出血。表现为子宫不规则出血，月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少有时淋漓数月并伴贫血［8］。围绝经期功血的治疗应将内分泌干预、全身支持疗法与情绪调控有机结合起来，以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则［9－10］。止血方法有刮宫、孕激素内膜脱落法、合成激素内膜萎缩法及止血剂［11］。宫腔镜子宫内膜电切术具有手术创伤小、恢复快、疗效高、住院时间短等优越性。特别是该项手术保留了妇女的子宫脏器，是较为理想的手术方式。但在应用过程中，需要注意以下几点：子宫内膜具有很强的再生能力，要抑制月经彻底治疗围绝经期功血，就必需将子宫内膜和浅肌层包括使内膜再生的深肌层腺体去除。子宫颈管是宫腔镜手术的通道，术中宫颈管过紧，使膨宫液流出不畅，影响膨宫液冲洗术野和降温。可使用米非司酮配伍米索前列醇在宫腔镜手术前作宫颈准备，充分软化宫颈便于手术操作，减少宫颈裂伤的发生率［12－13］。

在以往临床应用过程中发现，采用子宫内膜电切术后部分患者疗效不佳。为此，在此基础上联合左炔诺孕酮宫内缓释系统。3个月内上述改变达到均匀一致，而后无进一步改变，具有局部强有力的孕激素效应，能减少月经血量，缓解月经相关疼痛等不适。对于疗效较差的患者，在治疗过程中，还应注意一般情况的改善。对轻度贫血者可给予口服铁剂，如硫酸亚铁、血宝等；重度贫血者（血色素≤60g／L）应卧床休息，除补充铁剂外，还应少量多次输血，加强营养，补充维生素；出血时间太长者，为防止感染需加用抗生素［14］。

综上所述，将传统的子宫内膜电切术和左炔诺孕酮宫内缓释系统相结合，用于治疗围绝经期异常子宫出血效果显著，无并发症发生，优于单纯子宫内膜电切术，具有临床应用价值。

［1］ 杜晋红.宫腔镜电切术治疗宫颈病变的临床效果［J］.中国计划生育学杂志，2013，21（8）：553－555.

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