刘小英 袁威萍 汪一心 张玲华 刘勇安 李建新

1.湖北省孝感市孝南区妇幼保健院（432000）；2.华中科技大学同济医学院公共卫生学院劳动卫生与环境卫生学系

产前筛查是最大程度地预防和控制先天性缺陷胎儿的出生［1］。唐氏综合征是人类常见的染色体疾病，据统计我国目前有约60万以上，给社会和家庭带来了沉重负担［2］。目前21－三体综合征和18－三体综合征还没有较好的预防和治疗方法，通过妊娠中期母血清学指标筛查胎儿21－三体综合征、神经管畸形和18－三体综合征，对提高严重先天性缺陷儿的宫内诊断率具有重要临床价值［2］。但由于目前血清学筛查技术的局限性，其筛查结果存在一定的假阳性和漏诊，对筛查出的高危孕妇进一步确诊是预防有遗传性疾病胎儿出生的重要步骤［3］。本文旨在分析产前筛查高风险孕妇后续诊断的相关影响因素，为提高产前诊断率提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2009年1月～2013年12月在本院围产期保健门诊自愿接受孕中期（16～20周）血清学产前筛查孕妇共4760例，其中筛查出高风险孕妇373例作为研究对象。

1.2 检验方法及疾病诊断标准

抽取其静脉血2ml，离心得到的血清采用RIR－600全自动化学发光仪测定甲胎蛋白和游离β-人绒毛膜促性腺激素浓度。结合孕妇年龄、体重、孕周和胎儿双顶径等基本信息，应用Multicalc软件计算出其高危风险率。21－三体综合征高风险的切割值为1／250，18－三体综合征高风险的切割值为1／350。甲胎蛋白的中位数（MOM）＞2.5为神经管缺陷高风险。本研究筛查出的21－三体综合征、18－三体综合征及神经管畸形高风险孕妇共393例。对高风险孕妇通过电话通知召回，并提供一对一遗传咨询，根据知情由孕妇自行选择是否进行羊水穿刺检查。神经管畸形高风险孕妇建议采用超声诊断并定期随访。

1.3 调查方法

采用调查问卷的形式收集高风险孕妇的年龄、文化程度、家庭收入、对筛查结果认知情况、对羊水穿刺风险的认知情况、到省级医院就诊难易程度，建立《产前筛查高风险孕妇专案管理》，由专门的医生负责高风险孕妇转诊、随访至妊娠结局，随访率100%。

1.4 统计学方法

采用EpiData 3.1软件进行数据双录入，核对后导入SPSS 16.0统计软件，采用二元logistic回归分析影响高风险孕妇拒绝产前诊断的相关因素。

2 结果

2.1 一般人口学特征

参与产前筛查孕妇筛查出高风险孕妇8.26%。高危孕产妇的人口学基本特征见表1。其中同意到上级医院进一步行羊水穿刺术确诊的孕妇176例，占44.78% （176／393），其中确诊病例7例（21－三体2例、18－三体2例、神经管畸形3例）；拒绝进一步确诊的孕妇共 217例，占55.22% （217／393），其中自行终止妊娠11例，继续妊娠206例。追踪至妊娠结局：有4例畸形胎儿出生（21－三体1例、18－三体1例、四肢短小畸形1例、多器官畸形1例）。

2.2 影响高风险孕妇进一步诊断的因素

经卡方检验，同意产前诊断和拒绝产前诊断的高风险孕妇在年龄、文化程度、家庭收入、对筛查结果的认知、对羊水穿刺风险的认知以及到省级医院就诊难易方面的差异，均具有统计学意义（P均＜0.001）。见表1。

表1 影响产前筛查高风险孕妇后续产前诊断意愿的相关因素

（接下表）

（接上表）

因 素 例数 同意产前诊断（176例）例数 构成比（%）拒绝产前诊断（217例）例数 构成比（%） χ2 P对羊水穿刺的风险有点担心 138 89 50.57 49 22.58 33.410 ＜0.001很担心 255 87 49.43 168 77.42到省级医院就医难否78 76 43.18 12 5.5 79.280 ＜0.001是315 100 56.82 205 94.5

2.3 影响产前筛查高风险孕妇后续诊断的多因素分析

在多因素logistic回归模型中，年龄小、家庭收入少以及到省级医院就诊难的高风险孕妇拒绝产前诊断风险高（P＜0.05）。见表2。

表2 影响产前筛查高风险孕妇后续诊断的多因素logistic回归分析

3 讨论

孕中期产前血清学检查是筛查21－三体综合征、18－三体综合征和神经管缺陷的重要手段，该方法简便易行，损伤小，可以为产前诊断提供参考依据［2］。但由于目前产前筛查技术存在一定的局限性，其结果受孕妇的年龄、体重、末次月经、孕周、胎儿双顶径及既往史等临床因素的影响，导致假阳性和漏诊无法完全避免。因此，对筛查出的可疑者进一步确诊是预防遗传性疾病胎儿出生的重要步骤［3］。

本次研究发现年龄较小的高风险孕妇拒绝产前诊断较高，提示开展产前筛查宣教非常重要。告知孕妇筛查结果时，要强调筛查技术的局限性，其假阳性无法避免，后续的诊断才是关键［4］，不要盲目选择终止妊娠，避免对孕妇和胎儿造成不必要的伤害［5］。本研究发现到省级医院就诊难有增加高危孕妇拒绝产前诊断的风险。本院筛查出的高危孕妇只能到省级医院做产前诊断，但到省级医院就诊困难，很多人因此就放弃做产前诊断。研究结果提示家庭收入较低的孕妇拒绝继续诊断的可能性增加。本院产前诊断费用约3000元，对于经济条件有限的家庭来说压力较大，再加上存在产前诊断可有可无的观念，导致此部分人拒绝产前诊断的风险高。因此，尽快将产前诊断纳入新农合报销，这对提高孕妇参加产前诊断的积极性将起到推动作用。

综上所述，提高产前诊断检查率，不仅是一个医学问题，也是一个社会问题［6］。因此为降低遗传缺陷患儿的出生率，除了要研发假阳性率低的产前筛查技术外，还要加大宣传力度，提高孕妇对产前筛查和产前诊断的科学认识，使其主动接受产前诊断，从而达到预防和减少缺陷胎儿出生的目的。本文通过分析影响产前筛查高风险孕妇后续诊断的相关因素，前瞻性追踪高危孕妇的妊娠结局，为提高产前诊断率制定相关措施提供了理论依据。

［1］ 卫生部.产前诊断技术管理规范［S］.2002，9，24.

［2］ 宋涛.妊娠中期妇女唐氏筛查及产前诊断结果分析［J］.中国实用医药，2010，6：99－100.

［3］ 王亚军.关于降低唐氏产前筛查假阳性率的讨论和几点建议［J］.医学信息，2013（8）：180－180.

［4］ 石祖亮，易松.35961例孕妇产前筛查结果回顾性分析［J］.中国优生与遗传杂志，2010，18（2）：47－49.

［5］ Chervenak FA，McCullough LB，Skupski D，，et al.Ethical issues in the management of pregnancies complicated by fetal anomalies.［J］.Obstet Gynecol Surv，2003，58（7）：473－483.

［6］ 刘丽华，卢小青，刘聪慧，等.孕妇年龄与孕中期唐氏综合征产前筛查相关性分析［J］.中国妇幼保健，2014，29（8）：1172－1173.