姚晓滨(福建医科大学附属第二医院骨科，福建　泉州　362000)

关节镜下两种手术方式治疗老年膝关节半月板损伤的疗效比较

姚晓滨
(福建医科大学附属第二医院骨科，福建泉州362000)

〔摘要〕目的探讨老年膝关节半月板损伤关节镜下半月板切除术与半月板成形术的临床效果差异。方法回顾性分析62例老年膝关节半月板损伤关节镜下手术治疗患者，根据手术方法不同分为两组，其中切除术组患者32例，给予关节镜下半月板切除术治疗;成形术组患者30例，给予关节镜下半月板成形术治。观察比较两组患者临床疗效、膝关节功能情况及生活质量情况。结果关节镜下半月板成形术优良率优于半月板切除术，膝关节功能改善优于半月板切除术(P＜0.05)。结论老年半月板损伤患者采用关节镜下半月板成形术在近期患者膝关节功能改善情况优于半月板切除术，患者生活质量得到良好提升，临床疗效显著。

〔关键词〕关节镜;半月板损伤;半月板切除术;半月板成形术

第一作者:姚晓滨(1971-)，男，副主任医师，主要从事运动医学与关节镜研究。

相对于中青年，老年膝关节半月板损伤患者有暴力导致的外侧半月板损伤较少，退行性变导致的半月板变性及磨损为主的半月板损伤较多〔1〕。关节镜作为半月板损伤微创治疗的常用方法，由于老年患者病理病程的特殊性，镜下操作也有一定的差异〔2〕。本文回顾性分析我院近年来采用关节镜下半月板损伤成形术及半月板损伤切除术治疗老年半月板损伤患者的临床资料，对其相关因素进行对照评价。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院2012年1月至2013年12月收治采用关节镜微创治疗的老年半月板损伤患者62例，所有患者经磁共振成像(MRI)或关节镜下检查确诊;其中男40例，女22例，年龄60～78〔平均(66.4±4.5)〕岁，右膝34例，左膝28例，病程3个月～15年，平均(2.2±0.7)年。关节镜下损伤部位及类型:前1/3处14例(横裂3例，纵裂2例，斜裂1例，层裂6例，复合裂2例)，中1/3处25例(横裂4例，纵裂3例，斜裂3例，层裂10例，复合裂5例)，后1/3处23例(横裂5例，纵裂2例，斜裂4例，层裂8例，复合裂4例)。

1.2手术方法硬脊膜外阻滞麻醉成功后患者取平卧位，常规消毒铺巾，止血带充气，取膝前髌韧带两侧旁入路，切口约0.5 cm，穿刺锥进入关节后置入关节镜，关节腔内注入生理盐水，全面检查半月板损伤部位及类型、程度，确定后根据半月板损伤的类型决定手术方法，手术方法主要分为半月板切除术(含次切除术)及半月板成形术，其中半月板切除术分为部分逐块咬除法及整块切除法，逐块咬除法采用蓝钳逐块进行咬除并用刨削器负压吸出关节内碎屑，整块切除法采用钩刀自欲切除处自后向前钩开半月板，半月板剪向前后方延长，蓝钳咬断并钳夹出，半月板成形术时半月板组织宽度保留6～8 mm，成形术后尽量保留半月板组织，将残余残月版修复接近正常状态，射频刀修平残余半月板边缘。术后1 d直腿抬高运动，2～3 d屈膝运动，3 d后拄拐下床。

1.3观察指标根据手术方法不同分为:切除术组32例，给予关节镜下半月板切除术(全切、次全切)治疗;成形术组30例，给予关节镜下半月板成形术治疗;术后随访1年;术前及术后1年采用lysholm膝关节功能评分表对患者膝关节功能进行评价〔3〕;临床疗效以lysholm评分情况判定，其中90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，60分以下为差。观察比较两组患者术后1年临床疗效差异，比较两组手术前后lysholm评分改善情况。

1.4统计学方法应用SPSS17.0软件进行t检验和χ2检验。

2　结果

2.1两组临床疗效对比关节镜下半月板成形术优良率(90.0％)优于半月板切除术(65.6％) (χ2= 5.261，P＜0.05)。其中优17例(56.7％) vs 11例(34.4％)，良10例(33.3％) vs 10 例(31.3％)，可3例(10.0％) vs 9例(28.1％)，差0例vs 2例(6.3％)。

2.2两组lysholm膝关节功能改善对比治疗前及治疗1年后关节镜下半月板成形术膝关节功能改善优于半月板切除术(P＜0.05)。见表1。

表1　两组lysholm膝关节功能评分改善对比(±s)

表1　两组lysholm膝关节功能评分改善对比(±s)

组别　n　　治疗前　　治疗1年后　　改善程度切除术组　32　 57.41±14.73　 78.15±9.85　 20.51±9.84成形术组　30　 60.32±15.12　 92.41±4.67　 31.51±11.25 t/P值　1.415/＞0.05　 3.541/＜0.05　 5.419/＜0.05

3　讨论

老年半月板损伤在病理方面与中青年半月板损伤有一定的差异性，中青年半月板损伤多与直接或间接暴力所致为主〔4〕。老年半月板损伤多直接或间接与半月板变性有关，随着年龄的增加，半月板会逐渐失去水分，厚度变薄，弹性降低，同时有些患者合并有滑膜炎的症状，可导致半月板的粘连，活动度较差，关节活动时半月板的弹性应变及缓冲作用会有所下降，容易发生撕裂或者磨损。由于病程较长，症状较为复杂，且无明显的外伤史，因此对于诊断带来较大的障碍，单一X线检查误诊率较高〔5〕。长期保守治疗则可导致半月板磨损进一步增加，随着关节镜诊治技术的不断发展，关节镜下老年患者半月板损伤的诊断准确率在98％以上〔6〕。由于患者的半月板损伤以磨损为主，因此镜下半月板多呈现粗糙不平的形态，游离缘多以花瓣状裂痕，深浅不一，大小不等，介于Ⅰ、Ⅱ区之间，部分表现为层裂，边缘不齐，且质地较硬，镜下处理需要尽量保留良好的半月板组织，保持关节稳定〔7〕。

老年患者在半月板病变的病理上与中青年明显不同，这与国外报道相一致〔8〕。治疗原则以在镜下探查条件可行的基础上，尽量留残留的健康稳定的半月板，同时需要评估患者的术后活动强度。本研究结果与半月板成形术留存残存稳定部分的半月板有关。有研究〔9〕表明当半月板切除15％～30％时，胫骨平台与股骨髁之间的压力超过350％，失去了半月板形变的耦合作用，压力骤增至以前的3～5倍，加速了关节软骨的退变，从而导致骨性关节炎的提早发生。在尽量保留半月板组织的前提下将半月板修整成具有前角、后角和体部，外形和厚度接近于正常，边缘稳定的半月板组织，对半月板部分损伤、游离缘部分撕裂的成形，可用等离子刀进行汽化和关节刨削刀修整来成形〔10〕。关节镜下半月板成形术已成为老年关节炎患者的优先选择治疗方法，对患者远期膝关节功能变化情况仍需进行大样本长期随访结果。

4　参考文献

1王小挺，徐昌，王国胜，等.关节镜下治疗症状性外侧盘状半月板39例〔J〕．实用医学杂志，2014; 30(18) : 3019-20.

2秦国斌.关节镜微创手术治疗膝关节半月板损伤92例疗效观察〔J〕．中国内镜杂志，2013; 19(2) : 191-4.

3辛雷，苏佳灿.膝关节功能评分:现状与展望〔J〕．中国组织工程研究与临床康复，2010; 14(39) : 7367-70.

4刘军，孙云波，王磊，等.膝关节半月板根部损伤的诊断和治疗研究进展〔J〕．中国修复重建外科杂志，2014; 28(10) : 1298-302.

5蒋涛，瞿玉兴，许建安，等.关节镜治疗膝关节盘状半月板损伤的临床疗效及术后疼痛的危险因素分析〔J〕．中国全科医学，2012; 15 (11) : 1278-80.

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7唐恒涛，赵亮，燕华，等.Fast-fix系统修复半月板损伤临床疗效观察〔J〕．中国矫形外科杂志，2012; 20(10) : 890-2.

8 Englund M，Roemer FW，Hayashi D，et al.Meniscus pathology，osteoarthritis and the treatment controversy〔J〕．Nat Vev.Rheumatol，2012; 8 (7) : 412-9.

9宋涛，郑凯，孙新宏，等.外侧半月板切除术对膝关节影响的长期随访〔J〕．中国矫形外科杂志，2012; 20(10) : 943-4.

10 Krych AJ，Bert JM，Levy BA，et al.Treatment of OA of the knee in the middle-aged athlete: The role of arthroscopy〔J〕．Sports Med Arthrosc Rev，2013; 21(1) : 23-30.

〔2014-12-09修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

〔中图分类号〕R684

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 16-4604-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.086