施佳民(慈溪市急救站，浙江　慈溪　315300)

影响老年重症肺炎患者疗效及预后的危险因素

施佳民
(慈溪市急救站，浙江慈溪315300)

〔摘要〕目的探究影响老年重症肺炎患者及其预后的危险因素。方法对该院近年来收治的96例老年重症肺炎患者分为死亡组(n=49)和存活组(n=47) ;分析影响老年重症肺炎死亡的相关危险因素、影响老年重症肺炎预后的相关因素。结果年龄≥75岁、低血压、呼吸频率快、胸腔积液、肺部多处炎症病变、并发肺部基础疾病等是影响老年重症肺炎死亡的主要因素(P＜0.05) ;而影响老年重症肺炎预后的相关因素则主要为机械通气、肺部基础疾病、酸中毒、心脑血管事件、多器官功能障碍等。结论要重视影响老年重症肺炎死亡和预后的主要危险因素，在临床中及时采取有效正确的处理措施，以减少老年重症肺炎的死亡率。

〔关键词〕重症肺炎;预后

第一作者:施佳民(1975-)，男，主治医师，主要从事院前急救研究。

感染性疾病在老年人中越来越常见，尤其是肺部感染〔1〕。有研究表明，肺部感染约占老年感染性疾病的50％〔2〕，由于老年患者年高体弱，同时又有很多基础性疾病，肺部感染很容易转化为重症肺炎。一旦未能采取及时有效的院前急救和院内治疗措施，将对老年患者生命安全造成极大威胁。近年来我院对影响老年重症肺炎患者疗效及预后的危险因素进行探究。

1　资料和方法

1.1临床资料选取我院2011年9月至2013年9月收治的96例老年重症肺炎患者，其中男65例，女31例，年龄63～87〔平均(71.36±6.49)〕岁。所有患者中合并慢性阻塞性肺疾病(COPD) 28例，冠状动脉粥样硬化性心脏病24例，高血压27例，心力衰竭12例，糖尿病23例，既往发生过脑血管意外事件的患者16例。患者临床表现为咳嗽、咳痰78例;胸闷、胸痛、呼吸困难57例;发热61例;恶心、呕吐21例;意识障碍18例。将所有患者分为死亡组和存活组，死亡组49例，男32例，女17例;存活组47例，男33例，女14例。

1.2诊断标准〔3〕根据《中华人民共和国老年人权益保障法》，所有患者均为60岁以上，即符合保障法规定的老年人群。

按照2007年美国感染学会和美国胸科学会(IDSA/ATS)制定的成人社区获得性肺炎(CAP)的处理共识指南中关于重症CAP的诊断标准，主要指标: (1)需要行机械通气; (2)出现感染性休克的症状，需要使用血管收缩剂等药物。次要指标: (1)呼吸≥30次/min; (2)氧合指数(PaO2/FiO2)≤250; (3)感染浸润多个肺叶; (4)意识或定向能力障碍; (5)出现氮质血症〔尿素氮(BUN)水平≥7 mmol/L〕; (6)白细胞计数减少(WBC＜4.0×109/L) ; (7)血小板计数减少(＜10.0×109/L) ; (8)体温降低(T＜36℃) ; (9)血压降低，需补液复苏。其中符合1项主要标准或3条次要标准以上，即可考虑诊断为重症肺炎。

1.3排除标准〔4〕(1)年龄＜60岁; (2) CAP患者; (3)患有免疫系统疾病或近期服用激素或免疫抑制剂; (4)合并其他部位的感染或伴有恶性肿瘤; (5)既往有血液病或骨髓移植术后; (6)肺炎合并肺栓塞或肺部肿瘤。

1.4观察指标对两组患者可能影响预后的危险因素进行收集分析，统计所有患者姓名、年龄、性别、患有的基础疾病;院前急救时立即评估患者的呼吸频率、脉搏、血压、体温、心率、神志、意识状态，是否存在休克、脑水肿、抽搐等危重征象。实验室检查结果，血糖、血常规中白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等;肾功能指标如尿素氮、肌酐、肌酐清除率等;电解质如钾、钠、钙等;肝功能指标如白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等;动脉血气监测指标。通过胸部X线片检查统计有无胸腔积液、肺炎部位和程度。患者有无长期卧床、有无误吸及并发多器官功能障碍〔5〕。

1.5统计学方法应用SPSS19.0软件，进行χ2检验和Logistic分析。

2　结果

2.1老年重症肺炎患者死亡相关危险因素分析在存活组和死亡组中，年龄≥75岁、收缩压(SBP)＜90 mmHg或舒张压(DBP)≤60 mmHg、呼吸频率≥30次/min、胸腔积液、肺部多处炎症病变、并发肺部基础疾病和多个脏器衰竭等危险因素比较差异显著(P＜0.05)。见表1。

2.2影响老年重症肺炎患者预后相关因素的Logistic回归分析影响老年重症肺炎患者预后的程度由大到小依次为机械通气、肺部基础疾病、酸中毒、脑血管事件、心血管事件、多器官功能障碍、低白蛋白血症、低钠血症和年龄。见表2。

表1　老年重症肺炎患者死亡相关危险因素分析(n)

表2　影响老年重症肺炎患者预后的Logistic回归分析

3　讨论

重症肺炎是老年人呼吸系统常见的急重症之一，常常合并有其他系统的基础疾病，或者累及到全身其他各重要器官，病情进展迅速，死亡率较高〔6〕。据统计每年患肺炎的老年人约占肺炎病例的70％甚至以上，而且重症肺炎的死亡率也较高，可高达50％以上〔7〕，几乎所有的老年重症肺炎患者如果不进行积极的治疗，病情将很快发展，进展为多器官功能障碍或多器官衰竭，严重威胁患者的生命。

肺炎是一种发病率较高的肺部感染性疾病，主要是由各种病原微生物，如细菌、病毒、支原体等或者理化因素、免疫因素和药物所导致的终末气道、肺泡或者肺间质的炎症。CAP主要是病原体通过空气吸入、血液播散或者临近部位的感染等途径抵达下呼吸道，不断繁殖，引起肺泡等组织毛细血管的充血、水肿、渗出等一系列炎性改变，甚至引起肺组织的坏死〔8〕。临床主要表现为发热、咳嗽、咳痰和胸痛等症状。

老年重症肺炎往往累及较多的肺叶和肺段，氧的弥散功能相对较差，进一步发展将会造成低氧血症，而低氧血症又会促使炎症反应的进一步发展，引起全身炎性反应综合征，累及到全身其他各个器官，引起全身多器官功能障碍、衰竭。此时将会错过控制炎症和疾病进一步发展的最佳时机，患者的死亡率也会大大增加。有研究表明老年患者的年龄、基础疾病、呼吸道黏膜萎缩和屏障功能受损程度、呼吸道纤毛的运动程度、咳嗽、排痰能力以及患者血压、呼吸频率等都是判断患者肺炎严重程度以及影响其预后的重要指标〔9〕。

相关研究表明几乎所有的重症肺炎都将很快发展为多器官功能障碍，甚至衰竭，因此在对重症肺炎进行处置时应积极处置患者存在的威胁其生命安全的重要因素，同时亦应重视解除影响患者预后的危险因素，比如有创的机械通气、低白蛋白血症和酸碱平衡、水电解质紊乱等〔10〕。对于极危重患者应采取必要的院前急救措施: (1)保持呼吸道通畅; (2)建立可靠的静脉输液通道，以方便救护车转运过程中静脉通道的通畅; (3)对于部分患者行气管插管术，如患者已昏迷应插胃管后抽吸胃内容物，防止呕吐后误吸现象的发生。

4　参考文献

1吴雷琪，米娜瓦尔·胡加，武云，等.影响老年重症社区获得性肺炎预后危险因素的回顾性分析〔J〕．中国现代医学杂志，2013; 23 (4) : 75-8.

2齐玉琴，万文辉，张兴虎，等.老年人重症肺炎预后影响因素分析〔J〕．中华保健医学杂志，2012; 14(3) : 212-4.

3陈灏珠，钟南山，陆再英.内科学〔M〕．第8版.北京:人民卫生出版社，2013: 43-5．

4邰贵刚，张淼.60例老年重症肺炎的预后危险因素分析〔J〕．中国现代医学，2010; 48(8) : 116-7.

5宋艳丽，孙跃喜，朱刘俊，等.老年社区获得性肺炎预后危险因素分析〔J〕．同济大学学报(医学版)，2012; 33(2) : 91-4.

6吴海涛，鲍海咏，候明.老年重症肺炎患者凝血功能的变化及临床意义〔J〕．中国老年学杂志，2014; 34(10) : 2702-4.

7文艳，王红，罗旭颖.社区获得性肺炎病情严重度与降钙素原、C反应蛋白相关性的研究〔J〕．临床和实验医学杂志，2013; 12(14) : 1154-6.

8贺鹤群，朱建华，叶继辉.重症肺炎的临床特征和死亡危险因素分析〔J〕．实用医学杂志，2010; 26(19) : 3532-4.

9 Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelineson the management of community-acquired pneumonia in adults〔J〕．Clin Infect Dis，2007; 44(2) : S27-72.

10 Yadav R，Prasad K，Padma VM，et al.Influence of socioeconomic status on inhospital mortality and morbidity after stroke in India: retrospective hospital-based cohort study〔J〕．Indian J Community Med，2013; 38(1) : 39-41.

〔2014-12-11修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

〔中图分类号〕R563

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 16-4591-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.079