张海洋　宋　展　李　博　王新伟　吕　柯(南阳市中心医院普外科，河南　南阳　473000)

配对血浆滤过吸附联合高容量血液滤过治疗老年重症胰腺炎的疗效及对炎症因子的影响

张海洋宋展李博王新伟吕柯
(南阳市中心医院普外科，河南南阳473000)

〔摘要〕目的探讨配对血浆滤过吸附(CPFA)联合高容量血液滤过(HVHF)治疗老年急性重症胰腺炎(SAP)的疗效及其对炎症因子的影响。方法选择该院2012年1月至2014年1月收治的60例老年SAP患者，按随机数字表法平均分为两组各30例，研究组给予CPFA联合HVHF治疗，对照组仅给予HVHF治疗，比较两组患者治疗前和治疗7 d后急性生理及慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分及平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等指标变化、血浆白细胞介素(IL) -6、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子(TNF) -α及C反应蛋白(CRP)、白细胞计数(WBC)等水平以及住院时间和治疗过程中不良反应情况。结果研究组治疗7 d后APACHEⅡ评分较治疗前明显降低，且低于对照组(P＜0.05) ;研究组治疗后MAP、HR 及SpO2水平较治疗前明显改善，且改善程度明显优于对照组(均P＜0.05) ;研究组治疗后血浆IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、CPR及WBC水平较治疗前明显改善，且改善程度均明显优于对照组(均P＜0.05) ;研究组住院时间短于对照组(P＜0.05) ;两组患者治疗过程中均未出现凝血、膜过敏、栓塞及血小板减少等不良反应。结论CPFA联合HVHF治疗SPA疗效显著，可有效改善患者炎症因子水平，缩短住院时间，安全可靠，值得临床推广应用。

〔关键词〕重症胰腺炎;配对血浆滤过吸附;高容量血液滤过;炎症因子

第一作者:张海洋(1980-)，男，硕士，主治医师，主要从事胃肠道肿瘤、普外科危重症方面的研究。

重症急性胰腺炎(SAP)起病快、发病急、进展迅速且伴有多种并发症，患者病情险恶，症状复杂，病死率较高，好发于老年患者〔1〕。研究显示，80％左右的SAP患者是由胆道疾病、酗酒和暴饮暴食等造成〔2〕。其中各种炎症介质、细胞因子、脂质异常代谢及补体等在SAP发生和发展中起重要作用，约90％的SAP患者C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL) -6、IL-8等血浆炎症因子较正常人明显升高〔3〕。目前对SAP的治疗多通过血液滤过净化作用〔4〕。本研究使用配对血浆滤过吸附(CPFA)联合高容量血液滤过(HVHF)治疗我院收治的老年SAP患者，疗效显著。

1　资料与方法

1.1一般资料选择我院2012年1月至2014年1月收治的60例老年SAP患者，均符合《重症胰腺炎诊断治疗草案》中SAP的诊断标准〔5〕，且经B超、CT等检查确诊。其中男45例，女15例;年龄65～76〔平均(67.8±4.5)〕岁;急性生理及慢性健康状况(APACHE)评分(18.9±3.1)分;患者均表现出急性剧烈上腹痛、高热、恶心呕吐同时伴有血清淀粉酶明显升高等症状。本研究经医学伦理委员会批准，且所有患者均签署知情同意书，按随机数字表法平均分为研究组及对照组。其中研究组男23例，女7例;年龄65～75〔平均(68.1±4.3)〕岁。对照组男22例，女8例，年龄65～76〔平均(67.4±4.8)〕岁。两组患者性别、年龄及临床症状等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法两组患者入院后均要求禁食，同时给予解痉、抗感染、胃肠减压、抑制胰腺外分泌、补液防休克、营养支持及保持水及电解质平衡等对症治疗。研究组在此基础上给予CPFA联合HVHF治疗，将IQ机(日本旭化成公司)与Fresenius CRRT机(Fresenius公司)串联，IQ机使用免疫吸附模式，Fresenius CRRT机使用CVVH模式。同时血浆分离器及血滤器分别使用Fresenius公司生产的P2S及AV-600，吸附器使用珠海丽珠医用生物材料公司生产的HA 330-I一次性无菌血液灌流器。血浆分离器将动脉引血分离出的血浆送入HA330吸附后流人静脉端空气收集器，与血细胞混合后入AV-600滤器进行HVHF治疗。治疗前6 h血流速度控制为150 ml/min，血浆分离速度控制为20～30 ml/min，置换液速度控制为3 000 ml/h。6 h后置撤除血浆分离器、灌流器及IQ机，并将血流量调至180～200 ml/min，置换液流量4 L/h，行HVHF治疗，连续治疗18 h，1次/d，连续治疗7 d。后依据患者具体血液净化程度可停止净化或改为CVVH治疗，置换液用port配方，将5％葡萄糖、生理盐水各1 000 ml+普通肝40 mg预冲30 min抗凝，每12 h更换一次滤器。对照组在常规对症治疗基础上仅给予HVHF治疗治疗，治疗方法同研究组。

1.3观察指标于治疗前及治疗7 d采用动态APACHEⅡ法对患者病情进行评分〔6〕，并取动脉端血2 ml，检测血常规、肝肾功能、电解质及生命体征如平均动脉压(MAP)、心率(HR)及血氧饱和度(SpO2)，使用放射免疫法(检测剂盒由北京中山生物技术公司提供)及酶联吸附法测定患者血浆炎性因子IL-6、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子(TNF) -α及CRP、白细胞计数(WBC)等。同时记录患者住院时间以及治疗过程中膜过敏反应、栓塞、出血等透析相关并发症发生情况。

1.4统计学处理应用SPSS13.0软件进行t检验、χ2检验。

2　结果

2.1两组患者治疗前后病情及生命体征变化比较两组治疗前APACHEⅡ评分、MAP、HR、SPO2比较差异无统计学意义(P＞0.05) ;研究组治疗7 d后APACHEⅡ评分较治疗前明显降低，且低于对照组(P＜0.05) ;研究组治疗后MAP、HR及SpO2水平较治疗前明显改善，且改善程度明显优于对照组(P＜0.05)，见表1。

2.2两组患者治疗前后血浆炎症因子水平变化比较两组患者治疗前IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、CPR水平比较差异无统计学意义(P＞0.05) ;研究组治疗后IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α、CPR水平及WBC较治疗前明显改善，且改善程度明显优于对照组(P＜0.05)，见表2。

表1　两组治疗前后病情及生命体征变化比较(n=30，±s)

表1　两组治疗前后病情及生命体征变化比较(n=30，±s)

与治疗前比较: 1) P＜0.05;与对照组比较: 2) P＜0.05;下表同

组别　时间　APACHEⅡ评分MAP (mmHg) HR(次/min) SPO2(％)研究组治疗前　19.0±3.1　 70.2±7.9　 118.3±12.1 83.2±12.9治疗后　8.7±1.51) 2)99.8±9.21) 2)83.9±9.81) 2)98.1±11.91) 2)对照组治疗前　18.8±2.9　 71.0±7.8　 119.0±11.9 82.9±12.0治疗后　13.1±1.9　 90.3±8.9　 98.7±10.0　 90.4±11.9

表2　两组患者治疗前后血浆炎症因子水平比较(n=30，±s)

表2　两组患者治疗前后血浆炎症因子水平比较(n=30，±s)

组别　　时间　CRP(mg/L)　 WBC(×109/L)　 IL-6(ng/ml)　IL-8(ng/ml)　IL-10(ng/ml)　 TNF-α(ng/ml)研究组　治疗前　230.2±32.4　17.0±3.4　87.0±9.1　95.0±8.4　30.2±6.0　40.3±8.0治疗后　170.8±29.81) 2)　8.5±1.91) 2)　28.7±8.41) 2)　35.5±6.11) 2)　80.3±7.51) 2)　20.1±6.21) 2)对照组　治疗前　229.8±32.5　16.9±3.2　86.7±8.9　94.4±8.6　29.8±6.2　40.2±7.8治疗后　210.3±30.1　11.2±2.1　45.3±7.9　52.4±7.2　65.4±6.5　32.4±6.7

2.3两组患者住院时间及治疗过程中不良反应情况比较治疗组住院时间〔(17.5±3.2) d〕短于对照组〔(21.5±2.8) d〕(P＜0.05) ;两组患者治疗插管顺利，均未出现凝血、过敏、栓塞及血小板减少等不良反应，患者治疗耐受性较好。

3　讨论

SAP患者病因复杂，由于缺氧、休克及胰源性毒素的作用往往引发肾脏衰竭等严重器官功能受损，同时由于胰腺中产生的胰蛋白酶进入血液循环，作用于不同细胞释放大量血管活性物质，造成胰腺组织坏死、炎症反应及血管张力改变等损伤，其产生的大量炎性介质可促成全身炎症反应综合征〔5，6〕。其中炎症因子通过微血管扩张，引起微循环障碍，进一步造成溶酶体膜、线粒体膜受损，从而使患者呼吸功能受损，最终导致全身炎症反应和多脏器功能衰竭，患者病死率超过50％〔7〕。研究显示，SAP的发生与发展与炎症因子的产生及其级联瀑布效应密切相关，炎性因子IL-6为重要的急性反应期炎症介质，可直接激活血管内皮细胞及炎性细胞，诱导急性时相蛋白的合成，进一步级联催化炎性反应，造成组织细胞损伤〔8〕。IL-8可能为SAP患者血清最早产生的炎症介质，其作用为促进中性粒细胞脱颗粒释放大量活性酶，加重胰腺炎症〔9〕。另外，TNF-α能刺激中性粒细胞，使其产生IL-6和IL-8，同时产生众多严重败血症中的有害物质，导致各种并发症的发生〔10〕。因此，对血浆中炎性因子进行滤过吸附是阻断SAP发展的关键。

传统连续性静脉血液滤过(CVVH)主要通过滤过和吸附机制维持和控制患者体内液体平衡，形成稳定机体内环境，同时通过吸附作用清除炎性介质，但滤过膜的有限饱和度限制了其对炎症因子的进一步清除，且不能有效清除TNF-α〔11〕。HVHF置换量＞3 L/h，具有很强的对流和吸附作用，更能有效清除炎性介质，下调炎性反应，通过体位调节可降低体温，降低氧耗量，为营养支持治疗创造有利条件〔12〕。CPFA治疗方式，不仅具有血液净化治疗的多种功能，同时强化了吸附机制，串联血浆置换技术，通过活性炭吸附剂非选择性清除患者血浆中的炎性介质，恢复患者细胞免疫功能〔2〕。另外，CPFA可有效改善患者血流动力学及内环境，同时改善患者肺功能〔13〕。本研究结果表明，联合治疗较仅使用HVHF治疗可更有效改善患者生命体征及病情。另外，CPFA联合HVHF治疗SPA可有效阻断患者炎症反应进展，提高治愈率，该结果与临床相关研究报道一致〔14〕。此外，CPFA联合HVHF治疗SAP患者恢复快，在一定程度上减轻患者治疗费用，且安全性高。

4　参考文献

1张杰，郑红梅，陈栋，等.重症急性胰腺炎患者血清IL-6水平与内毒素移位及肠黏膜紧密连接蛋白表达关系的研究〔J〕．现代生物医学进展，2014; 14(6) : 1074-9.

2 Tang Y，Zhang L，Fu P，et al.Hemoperfusion plus continuous veno-venous hemofiltration in a pregnant woman with severe acute pancreatitis: a case report〔J〕．Int Urol Nephrol，2012; 44(3) : 987-90.

3夏亮，钱克俭，曾振国，等.早期持续高容量血液滤过治疗重症急性胰腺炎的临床研究〔J〕．中华内科杂志，2012; 51(11) : 871-4.

4陈智峰.联合血液净化治疗重症急性胰腺炎临床分析〔J〕．中国医药指南，2012; 10(12) : 180-1.

5 Chu LP，Zhou JJ，Yu YF，et al.Clinical effects of pulse high-volume hemofiltration on severe acute pancreatitis complicated with multiple organ dysfunction syndrome〔J〕．Ther Apher Dial，2013; 17(1) : 78-83.

6朱兴华，薛少清，杜春荔，等.血液灌流联合日间高容量血液滤过在重症急性胰腺炎治疗中的作用〔J〕．中国基层医药，2012; 19(14) : 2098-9.

7 Ke L，Tong ZH，Ni HB，et al.The effect of intra-abdominal hypertension incorporating severe acute pancreatitis in a porcine model〔J〕．PLoS One，2012; 7(3) : e33125.

8 Singh N，Sharma B，Sharma M，et al.Evaluation of early enteral feeding through nasogastric and nasojejunal tube in severe acute pancreatitis: a noninferiority randomized controlled trial〔J〕．Pancreas，2012; 41 (1) : 153-9.

9王俊霞，肖雄木，李国辉，等.配对血浆滤过吸附联合高容量血液滤过治疗重症胰腺炎对细胞因子水平的影响〔J〕．实用医学杂志，2013; 29(12) : 1947-50.

10王俊霞，肖雄木，李国辉，等.配对血浆滤过吸附联合高容量血液滤过治疗重症急性胰腺炎的临床研究〔J〕．天津医药，2013; 41(10) : 975-7.

11何雷，任毅，陈春花，等.芒硝和大黄联合脉冲式高容量血液滤过治疗重症急性胰腺炎的疗效观察〔J〕．中国中西医结合急救杂志，2014; 21(2) : 108-11.

12张新莉，刚丽，寇露鑫，等.连续性血液滤过联合血液灌流治疗重症急性胰腺炎的临床分析〔J〕．中国实用医药，2012; 7(24) : 82-3.

13周俊杰，罗琼湘，章雄军，等.早期连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎14例〔J〕．世界华人消化杂志，2012; 20(9) : 800-3.

14 Talukdar R，Clemens M，Vege SS.Moderately severe acute pancreatitis: prospective validation of this new subgroup of acute pancreatitis〔J〕．Pancreas，2012; 41(2) : 306-9.

〔2015-01-22修回〕

(编辑李相军/滕欣航)

通讯作者:宋展(1967-)，男，硕士，主任医师，主要从事胃肠道肿瘤、普外科危重症方面的研究。

〔中图分类号〕R576

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 16-4589-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.078